MEDECINE GENERALE

HYPERTENSION GRAVIDIQUE

C’est une élévation de la tension artérielle (au dessus de 140/90) après la 20^ème semaine de grossesse isolée sans protéinurie chez une femme n’étant pas hypertendue auparavant.

Le traitement médicamenteux doit être entrepris si la TA est supérieure à 160/100 mmHg.

S’il s’agit d’une patiente déjà hypertendue, les objectifs tensionnels pendant la grossesse sont de 140/90. Les IEC et ARA II sont contre-indiqués durant la grossesse

Il faut rechercher une protéinurie avec oedèmes et/ou prise de poids.

La pré-éclampsie survient en général au cours du dernier trimestre de la grossesse.
La tension est supérieure à 160/100, on note des oedèmes, une protéinurie supérieure à 0.3 g/l, une uricémie supérieure à 350 micromol/L, une thrombopénie et une cytolyse hépatique.

Les douleurs épigastriques, nausées, vomissements ; les céphalées persistantes, les troubles visuels, une protéinurie supérieure à 3,5 g/j, une thrombopénie sévère, une hémolyse et des TGO à 3 x la normale doivent faire craindre une évolution vers l'éclampsie et ses convulsions.

Les complications peuvent être multiples : convulsions, hématome rétro-placentaire, rupture hépatique (HELLP syndrôme) à rechercher par échographie, insuffisance rénale, CIVD (coagulation intra-vasculaire dissiminée), défibrination, décollement rétinien, amaurose mais aussihypotrophie et retard de croissance intra-utérin, prématurité, mort in utéro....

L’hypertension persiste en général jusqu’à 2 mois après l’accouchement. Le traitement par Bêta-bloquant contre-indique l’allaitement.

Traitement :

Accouchement (césarienne) quand le terme le permet.

Anti-hypertenseurs : Béta-bloquants, anti-hypertenseurs centraux à doses réduites et progressives afin d’éviter l’hypotension artérielle fœtale

La prescription d’aspirine à faible dose en prévention de la pré-éclampsie pour les femmes à risques (dès la 10^ème semaine de grossesse) reste sujet à controverse.

Facteurs de risques de la pré-éclampsie :

Insuffisance rénale chronique

Protéinurie

Grossesses multiples avec retard de croissance intra-utérin

Antécédents de pré-éclampsie.

Les IEC et ARA II sont contre-indiqués.

La méta-analyse de l’université de Hull publiée dans Plos Medicine du 26/02/08 remarque que les IRSS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) seraient à peine plus actifs que le placebo en cas de dépression légère et modérée.

Elle montre également une petite efficacité des IRSS dans les dépressions les plus sévères, qui serait due selon les auteurs « à une moindre réponse au placebo ».

Les IRSS sont ( fluoxétine, la venlafaxine, la paroxétine , la néfazodone) des inhibiteurs de la sérotonine. Ils sont prescrits dans les dépressions sévères, caractérisées, l’indication n’a jamais été l’état dépressif mineur.

L’épisode dépressif mineur est une dépression à bas bruit qui peut induire une véritable souffrance psychologique importante à ne pas sous évaluer.

L’épisode dépressif mineur peut évoluer vers une dépression majeure, parfois le recours aux anti-dépresseurs est bénéfique (antécédents de dépression majeure par exemple) associé ou non à une psychothérapie, parfois ils sont inutiles. On note un effet placébo très important en général dans les dépressions mineures

Dans tous les cas , il faut être prudent et évaluer le risque suicidaire qu'il ne faut surtout pas méconnaître, ni sous -estimer...

La sécurité de vaccination est démontrée chez l’enfant.

Le rapport bénéfice/risque est positif.

Les recommandations françaises préconisent la vaccination de TOUS les nourrissons et le rattrapage des pré-adolescents non vaccinés (avant l’entrée en 6^ème).

Le vaccin reste obligatoire pour certaines professions et recommandé pour les personnes à risque. Car l’hépatite B circule en France dans des groupes de personnes bien identifiées.

Vacciner les enfants permet d’éliminer la circulation virale (selon l’OMS). L’efficacité du vaccin est maximale chez l’enfant et sa protection bien plus longue.

L’étude Kidsep montre qu’il n’y a pas plus de sclérose en plaque chez l’enfant de moins de 16 ayant déjà eu un épisode d’affection démyélinisante après vaccination.

L’étude faite par Mikaeloff (Arch Pediatr Adolesc Med 2007 ;161(12)1176-82) montre qu’il n’y a pas plus de premier épisode d’affections démyélinisantes après la vaccination de l’enfant.

Selon le Pf Perrone, président de la sécurité sanitaire au haut conseil de la santé publique, dans un article du 11/02/08 du panorama du médecin, l’étude Hernan ayant montré une corrélation entre la vaccination et une première poussée de SEP (sclérose en plaque) est de mauvaise qualité. Il s’agit d’une étude portée sur l’adulte rétrospectivement qui ne lui semble pas solide sur le plan méthodologique.

Il déclare également que sur des millions de vaccination, on ne peut pas exclure la possibilité qu’un vaccin favorise une poussée de SEP qui serait tout de même survenue tôt ou tard. Le vaccin ne serait pas la cause de la SEP mais son révélateur.

Dans tous les cas, l’intérêt du vaccin n’est pas remis en cause. A noter qu’il n’y a qu’en France que le problème d’association vaccin/SEP est survenu.

.Article inspiré du panorama du médecin n°5089 P :20 – entretien du Pf Perronne