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Dimanche 30 août 2009

LA TUBERCULOSE

30% de la population mondiale est porteuse du bacille de Koch.

culture de mycobacterium tuberculosis

En 2006, la tuberculose est à l’origine de 1,6 millions de décès.

L’incidence de la tuberculose en France est bas. La vaccination n’est plus obligatoire.

La tuberculose en France touche les personnes les plus défavorisées, la région Ile de France, PACA et Rhône-Alpes (+Guyane).

Il faut vacciner tous les enfants à risques de tuberculose.

Après exposition aux bacilles de koch, 10% des personnes infectées développeront la maladie.

La maladie se déclare en général dans l’année suivant l’exposition.

INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE

Pas de signes cliniques

Radiographies de thorax normales

Le risque de développer une maladie dépend de l’âge, du système immunitaire…

Dépistée par l’IDR à la tuberculine pour les personnes contacts d’un cas de tuberculose maladie, pour les moins de 15 ans issus de zone de forte incidence, pour les immunodéprimés.

Pour éviter la maladie, un traitement préventif est donné pour les personnes exposés récemment (moins de 2 ans), les enfants, les immunodéprimés.

Pour les enfants de moins de 15 ans, une déclaration obligatoire est nécessaire.

IDR-ou test de mantoux

TUBERCULOSE MALADIE

Signes cliniques : toux, dyspnée, expectorations, hémoptysies, sueurs nocturnes, fièvre, AEG, amaigrissement, adénopathies, douleurs…

formes extra-pulmonaires: localisations ganglionnaires, osseuses, meningo-encéphaliques, rénales, génitales ou surrénaliennes.

Chez l’enfant, la maladie peut passer inaperçue avec soit pas de symptômes soit des symptômes aspécifiques.

Chez le jeune enfant les formes graves sont fréquentes : miliaires, méningite.

Radiographies thoraciques anormales

exemple de radiographie

Le diagnostic de certitude est microbiologique sur ECBC, sur liquide gastrique ou sur fibroscopie bronchique pour les formes respiratoires.

L’IDR peut aider au diagnostic.

La déclaration obligatoire est nécessaire. Une prise en charge ALD est possible.

Les formes pulmonaires et certaines formes ORL sont contagieuses.

Dépistage : Radiographie pulmonaire proposée aux populations à risque ou dans le cadre d’une enquête autour d’un cas réalisée par le CLAT (centre de lutte anti-tuberculose).

Populations à risque : migrant (depuis moins de 2 ans), professionnels exposés, prisonniers, sdf…

Le test de détection de la production d’interferon-gamma permet de différencier l’infection de la réaction induite par la vaccination (non remboursé – QuantiFERON, T-SPOT.TB)

Afin de limiter l’apparition de résistance, le traitement doit être pris de façon sérieuse, à des doses et dans des durées suffisantes.

Par docteurmailler - Publié dans : pneumologie
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Mercredi 26 août 2009

CARIES - FLUOR - CONSEIL D'HYGIENE DENTAIRE POUR ENFANTS ET BEBES

CARIES , FLUOR , ETC…

CONSEILS POUR LES DENTS DES ENFANTS

La carie dentaire est une maladie multifactorielle. Sa prévalence est en diminution en France depuis 20 ans.

Cependant, il reste des enfants à risque, ainsi 20% des enfants (souvent issus de milieux socio-économiques défavorisés et/ou ayant un accès aux soins limités) concentrent 80% des caries.

PREVENTION

Hygiène Bucco-Dentaire : brossage au minimum 2 x par jour avec un dentifrice fluoré (teneur adapté à l’âge). Le brossage doit être assisté ou réalisé par un adulte pour les enfants de moins de 6 ans pour vérifier la qualité du brossage, le temps de brossage et éviter l’ingestion de dentifrice.

Hygiène alimentaire

Utilisation des fluorures : pour les enfants à risques de caries . La supplémentation est possible dès l’âge de 6 mois par gouttes.

Consultation d’un chirurgien-dentiste

LES FLUORURES

Leur usage topique ou systémique doit être modulé en fonction du risque de caries.

Afin de prévenir la fluorose (intoxication au fluor), toute administration de fluor doit être précédée d’un bilan personnalisé des apports journaliers. Dans l’idéal, il faut restreindre l’utilisation des fluorures systémiques à une seule source.

Le risque apparait lors de l’ingestion de 10 à 40 mg/j de fluorures sur plusieurs mois.

L’émail devient poreux et peut se colorer, c’est la fluorose dentaire.

MODE D’ACTION

LORS DE LA FORMATION DES DENTS :

Les fluorures agissent sur les cellules responsables de la formation de l’émail (les améloblastes sécréteurs). Cette action est dose dépendante. Ils agissent également sur les cellules impliquées dans la formation de la dentine.

APRES ERUPTION DENTAIRE

Si les apports topiques fluorés sont réguliers, la salive, la plaque dentaire, la muqueuse buccale, constituent un réservoir d’ions fluorures afin d’apporter une meilleure résistance à la carie (reminéralise l’émail et limite sa déminéralisation).

Les fluorures en apport faible mais régulier inhibent le métabolisme des bactéries cariogènes.

Les fluorures semblent plus efficaces en période post-éruptive.

SOURCE D’APPORT

Eau de distribution : en France la fluoration n’est pas pratiquée. La teneur varie. 85% des français vivent dans des communes où l’eau contient moins de 0.3 mg/l. La limite de qualité est fixée à 1,5mg/l. Se renseigner à la mairie, la DDASS ou même sur sa facture d’eau.

Eau en bouteille contient entre 0.1 à 5 mg/l. En France , la limite pour les nourrissons et les enfants est de 0.5 mg/l ou 0.3 mg/l si supplémentation.

L’étiquetage doit figurer « convient pour la préparation des aliments des nourrissons » et la teneur en fluor.

Dès 1 mg/l, « la mention fluorée » doit figurer et au dessus de1,5 mg/l, l’eau ne convient pas aux nourrissons et aux enfants de moins de 7 ans.

Alimentation :

Le sel fluoré (250mg/kg) est interdit dans les préparations industrielles.

Poissons de mer (1 à 3 mg/100g)

Thé de 0.5 à 1.5 mg/l

Les produits de santé

Dentifrices , bain de bouche (moins de 150mg/100g)

Les dentifrices et bains de bouche de plus de 150 mg/100g sont considérés comme médicaments.

Amalgames fluorés, vernis ou laques à usage professionnel

Les médicaments systémiques : comprimés, gouttes etc…

A titre d’exemple, un enfant de 3 ans avale 50% du dentifrice lors d’un brossage…

APPRECIER LE RISQUE CARIEUX

SITUATIONS A RISQUES :

Grignotage, consommation de soda en dehors des repas, prises d’aliments la nuit ou au coucher.

Endormissement avec un biberon autre que de l’eau pure.

Brossage des dents absent ou inefficace, présence de plaque dentaire.

Présence ou antécédents de caries chez l’enfant, dans la fratrie, chez les parents .

Niveau social et économique bas .

Maladie ou handicap rendant le brossage difficile.

Port d’appareils orthodontiques.

Médicaments anticholinergiques (hyposialie) ou médicaments sucrés (sirop).

CONSEILS

Dès l’apparition des premières dents (6 mois), le brossage est conseillé à l’aide d’une brosse souple imprégnée d’une faible quantité de dentifrice fluoré (inférieur à 500 ppm).

Dés l’apparition des premières molaires (12/18mois), un brossage 1 x par jour est recommandé avec le même dentifrice (utiliser la quantité équivalente à la taille d’un petit pois).

A partir de 3 ans, un dentifrice à 500 ppm est recommandé.

A partir de 6 ans , le dentifrice doit être entre 1000 et 1500 ppm de fluor.

LES MEDICAMENTS FLUORES :

Ils sont prescrits après avoir quantifié l’apport quotidien personnel en fluor.

Ils ne sont utiles qu’en cas de risque cariogène élevé.

La dose recommandée est de 0.05mg/j/kg sans dépasser 1mg/j tous apports fluorés confondus.

Ils sont inutiles :

Si l’eau bue par l’enfant à une teneur supérieure à 0.3 mg/l ! Cette eau est déconseillée pour l’enfant et le nourrisson !

Si la famille utilise du sel de table fluoré.

Les gels et autres vernis fluorés sont appliqués tous les 3 à 6 mois par le dentiste qui juge de leur utilité .

Par docteurmailler - Publié dans : pédiatrie
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Mercredi 19 août 2009

Les antivitamine K: Préviscan, Sintrom et Cie! ATTENTION! DANGER!

LES ANTIVITAMINE K (AVK)

Exemple : Previscan, Pindione, coumadine, Sintrom, Warfarine, Apegmone, Mini-sintrom.

17 000 hospitalisations en 1998 pour effets iatrogènes sous AVK. 50% de ces hospitalisations étaient évitables.

Il faut signaler la prise d’AVK à son médecin, son pharmacien, son infirmière, son biologiste, son kiné, son dentiste, son chirurgien…

Il faut adapter son mode de vie (sport, activités professionnelles), adapter son alimentation (éviter le choux, les brocolis, les épinards… riches en vitamineK).

INDICATIONS

Fibrillation auriculaire :

INR entre 2 et 3

AVK à prescrire si facteurs de risques pour les moins de 65 ans (AVC iscémique, HTA, insuffisance cardiaque, diabète, rétrécissement mitral). Sinon préférer l’aspirine.

AVK à prescrire entre 65 et 75ans. Pour les plus âgés évaluer le rapport bénéfice/risque.

Valvulopathies mitrales (rétrécissement)

INR entre 3 et 4.5

AVK si facteurs de risques : dilatation de l’oreillette gauche et/ou thrombus intra-auriculaire gauche.

Prothèses Valvulaires

Prothèses Mécaniques Mitrales : INR entre 3 et 4.

Prothèses Mécaniques Aortiques avec dysfonction ventriculaire gauche sévère, fibrillation auriculaire, facteurs de risques : INR entre 3 et 4.5 sinon entre 2 et 3.

Prothèses Mécaniques tricuspidiennes : INR entre 2 et 3

Prothèse Biologique : AVK pour 3 mois - INR entre 2 et 3

Infarctus du Myocarde

En prévention des complications thromboemboliques sur 1 à 3 mois

En cas d’intolérence à l’aspirine (prévention des récidives) à vie

INR entre 2 et 3

Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires (traitement et prophylaxie)

INR entre 2 et 3 sur 3 à 6 mois

INSTAURATION

La dose initiale doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre.

La prise est conseillée le soir.

Le dosage se fait en fonction des résultats biologiques. Le premier contrôle INR se fait à 48h +/-12 h , puis en fonction le contrôle n°2 s’échelonne entre 3 et 6 jours.

En relais de l’héparine, les AVK sont co-prescrits dès le 2^ème jour et 5 jours au minimum. L’héparine est arrêtée lorsque le taux d’INR est satisfaisant 2 jours consécutifs.

Lorsque le taux cible INR est atteint, il faut rester au même dosage et prévoir au moins une fois par mois un contrôle INR. Sinon il faut adapter le dosage et recontrôler l’INR de façon plus rapprochée.

Un carnet d’information et de suivi doit être mis à la disposition de chaque patient.

RISQUE

Hémorragie spontanée ou traumatique associée ou non à un surdosage .

En cas d’hémorragie non grave ou de surdosage asymptomatique (si l’INR cible est entre 2 et 2.5) avec un INR entre 6 et 10, il faut arrêter le traitement et donner 1 à 2 mg de vitamine K en ampoule buvable.

INR supérieur à 10, boire 5mg de vitamine K.

Entre 4 et 6, il faut sauter une prise.

Si l’INR cible est entre 3 et 4.5 : il faut prendre un avis spécialisé sans délai (hospitalisation si nécessaire) pour juger du bénéfice de la prise de vitamine K.

La cause du surdosage doit être pris en compte. Un INR doit être réalisé le lendemain.

En cas d’oubli de prise : la dose oubliée peut être prise dans un délai de 8 heures. Sinon sauter la prise sans augmenter la dose de la prochaine prise.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Il faut contrôler l’INR 3 à 4 jours mise en route ou arrêt d’un médicament associé.

Médicaments interdits :

L’aspirine au dessus de 1g par prise et de 3g par jour ou de 500 mg par prise en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal.

Les AINS pyrazolés : Butazolidine

Le Miconazole : Dakatrin cp et gel buccal

Le millepertuis

Médicaments déconseillés :

Les autres AINS. En cas de nécessité : surveillance clinique et biologique .

L’aspirine (de 50 mg à 375mg si antécédent d’ulcère gastro-duodénal).

Les antibiotiques : fluoroquinolones, macrolides , cyclines, cotrimoxazole, certaines céphalosporines.

Chimiothérapie.

Les AVK sont déconseillés en cas de grossesse (malformation).

Dans tous les cas, l’AVK est stoppé à la 36 ème sa au profit de l’héparine.

Chez les femmes en âge de procréer une contraception est souhaitable pendant le traitement par AVK.

L’allaitement est interdit sous Préviscan et Pindione, il est possible sous sintrom et coumadine.

Par docteurmailler - Publié dans : divers
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Dimanche 2 août 2009

Héparine de bas poids moléculaire - HBPM

1. Structure

Les héparines sont des mélanges hétérogènes de muco-polysaccharides sulfatés.

Héparine

Il existe 2 types d'héparines : les héparines non fractionnées (HNF) et les héparines de bas

poids moléculaire (HBPM).

2. Mode d'action

L’héparine accélère la capacité d'inactivation de la thrombine (IIa), du facteur Xa (facteur de Stuart), et d'autres facteurs de la coagulation.

La caractéristique des HBPM par rapport à l'héparine est qu'elles ont une activité anti Xa et peu d'activité anti-thrombine, alors que l'héparine inhibe les deux.

La fixation moins importante des HBPM sur les plaquettes et sur certaines protéines comme le facteur XIII procurent à ces molécules un risque hémorragique moindre pour une même activité anti-coagulante.

Ceci ne veut pas dire que le risque hémorragique n'existe pas avec les HBPM.

Exemple d’ HBPM :

-Innohep® (tinzaparine) - Fragmine® (daltéparine) - Lovenox® (énoxaparine - Clivarine® (réviparine) - Fraxiparine® (nadroparine) – Ou Arixtra (non HBPM) (fondaparinux)

3. Indications

Les HBPM sont indiquées en prophylaxie et en traitement curatif des thromboses veineuses,

et en cardiologie selon les spécialités.

Du fait de leur confort d'utilisation, elles remplacent les HNF dans de nombreuses indications.

Contre-indications :

- Risque hémorragique : thrombopathie constitutionnelle ou acquise, lésion organique

susceptible de saigner

- Endocardite infectieuse

- Insuffisance rénale

-Allergie

Un bilan biologique initial doit être effectué : plaquettes, TP, TCA, clairance de la créatinine.

Voie d'administration

voie SC.

L’élimination est rénale.

4. Surveillance biologique du traitement par HBPM

Dans tous les cas, surveiller le taux de plaquettes avant le traitement puis 2 fois par semaine pendant 1mois, puis 1 fois par semaine

Surveiller l’hémostase chez le sujet âgé, les malades obèse ou maigre , chez l'insuffisant rénal, ou en cas de manifestations hémorragiques.

Mesurer le TCA (allongé qu'en cas de traitement curatif ) est inutile .Le dosage du facteur anti Xa n'est pas habituellement préconisé pour surveiller un traitement par HBPM, surtout lorsqu'elles sont prescrites à faibles doses en préventif.

Cependnat le seul test utilisable est le dosage de l'activité anti-Xa.

L’HBPM provoque une inactivation du facteur Xa (taux propres à chaque HBPM).

Le prélèvement doit être réalisé 3 à 4 heures après l'injection pour la plupart des HBPM, sauf pour Innohep® et Fraxodi® pour lesquelles le prélèvement doit être réalisé 4 à 6 h après l'injection.

Les valeurs attendues sont en général pour un traitement curatif entre 0,5 et 1 UI/ml, pour un traitement préventif risque modéré autour de 0,2 UI/ml et pour un traitement préventif risque élevé autour de 0,4 UI/mL.

Une activité anti-Xa > 1,8 UI/mL pourrait traduire un surdosage.

Une activité anti Xa dans la zone dite « thérapeutique » n'exclut pas un risque de saignement.
La posologie des HBPM doit être adaptée en fonction de la fonction rénale.

5- Effets Indésirables

Effets Hémorragiques

Effet thrombopénique par lyse plaquettaire, d'intensité modérée, fréquente, ou par mécanisme immuno-allergique (rare-grave). Cette dernière thrombopénie peut entraîner des amputations, des infarctus, des thromboses cérébrales …Elle survient entre le 5^ème et le 15^ème jour. Elle impose l'arrêt de l'héparine si les plaquettes sont inférieures à 100 000/mm³ ou en baisse rapide.

Pour cette raison, un traitement par héparine impose une surveillance des plaquettes et doit être relayé le plus tôt possible par un traitement par antivitamine K.
Il convient donc d'éviter les traitements de longue durée.

Par docteurmailler - Publié dans : divers
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Dimanche 26 juillet 2009

MEDICAMENTS ET CONDUITE AUTO

Médicaments et conduite automobile

4 000 morts et 90 000 blessés par an en France (2008).

De nombreux médicaments ont un effet sur la capacité à la conduite automobile.

Chez 10% des accidentés de la route, on retrouve la prise de médicaments potentiellement dangereux (notamment hypnotiques et benzodiazépines).

Si les médicaments sont à prendre en compte, la pathologie , par elle-même n’est pas à négliger.

La dose et le seuil personnel de tolérance rend la classification difficile. Ce seuil dépend de l’âge, de l’état psychique et physique, des pathologies et des médicaments (voire alcool) associés .

Les médicaments sont classés selon 3 niveaux de risque : jaune, orange et rouge.

A noter : l’information au moment de la prescription , et au moment de la délivrance du médicament doit être réalisée et elle doit être comprise par le patient (une preuve pourrait être demandée). Après libre au patient de suivre l’avis médical reçu.

Rappel : dans tous les cas, le conducteur a une responsabilité directe qui l’engage.

NIVEAU 1

Risque faible

NIVEAU 2

Examiner au cas par cas la capacité à la conduite automobile selon le seuil de tolérance du patient.

NIVEAU 3

Conduite automobile dangereuse et formellement déconseillée.

Il faut attendre que les effets des médicaments se dissipent.

Exemple : myorelaxant (tétrazépam, panos…), certains neuroleptiques et antipsychotiques, certains anxiolytiques (benzodiazépines), les hypnotiques, les mydriatiques et cycloplegiques.

CONSEILS DE BON SENS

Arrêter la conduite si somnolence, concentration difficile, troubles visuels…

Ne pas boire de l’alcool

Favoriser la prise des médicaments « dangereux » au coucher.

Ne pas modifier la dose , ni l’heure de prise de son traitement médicamenteux.

Par docteurmailler - Publié dans : divers
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MEDECINE GENERALE

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LA TUBERCULOSE

INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE

Pas de signes cliniques

Radiographies de thorax normales

TUBERCULOSE MALADIE

CARIES - FLUOR - CONSEIL D'HYGIENE DENTAIRE POUR ENFANTS ET BEBES

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Hygiène alimentaire