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En essayant continuellement, on finit par réussir.
Donc, plus ça rate, plus on a de chances que ça marche.
(Pensée shadock)


Un médecin, c'est quelqu'un qui verse des drogues qu'il connaît peu dans un corps qu'il connaît moins - Voltaire

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Dimanche 19 juillet 2009


Prise en Charge

La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative chronique qui touche 100 000 personnes entre 45 et 70 ans en France.


Les causes sont multiples et mal connues : génétiques, environnementales (métaux lourds, pesticides organochlorés), traumatismes crâniens.


La physiopathologie n’est pas connue en totalité, néanmoins le taux de dopamine cérébral est diminué par dégénérescence des neurones qui la produisent.


Les altérations cérébrales ne se limitent pas seulement à la sphère dopaminergique mais aussi à de nombreux systèmes de neurotransmetteurs (sérotoninergiques, cholinergiques, glutamatergiques, adénosinergiques ou encore adrénergiques).

Plusieurs structures cérébrales sont atteintes au cours de la maladie. Les tubercules olfactifs et le locus cœruleus sont affectés en premier rendant compte des troubles de l'olfaction et du sommeil (agitation nocturne et cauchemars) initiaux. Ensuite, des structures impliquées dans la régulation motrice (substance noire) situées dans la partie haute du tronc cérébral vont être atteintes et entraîner les signes moteurs caractéristiques de la maladie. Enfin après plusieurs décennies d'évolution, des structures corticales peuvent être touchées.

Une consultation chez le neurologue est conseillée avant de débuter un traitement.


La maladie de Parkinson se distingue des syndromes parkinsoniens qui sont généralement d'origines diverses, plus sévères et répondent peu au traitement.

 


CLINIQUE :

Tremblement, lors des moments de repos, des extrémités : « le patient compte sa monnaie,sucre les fraises». Il est lent et régulier, pouvant plus rarement persister dans l'attitude. Classiquement, il disparait lors des mouvements volontaires et du sommeil, augmenté par les efforts de concentration tels que le calcul mental et respecte le cou et la tête mais il peut toucher le menton.

Lenteur des mouvements (Akinésie, bradykynésie). Perturbation des mouvements automatiques comme dans la mimique du visage ou dans la marche (visage impassible, la bouche entrouverte, clignant rarement des yeux avec marche lente à petits pas, parfois entrecoupée d'arrêts avec piétinement) . La marche est parfois rapide (festination), le malade penché en avant paraissant courir après son centre de gravité. Il y a toujours perte du ballant des bras. Les mouvements alternatifs rapides des membres (épreuve des marionnettes..) sont mal réalisés.

Douleurs articulaires, asthénie, troubles urinaires, troubles digestifs

Troubles de l’odorat, de la parole, de la déglutition, de l’humeur, du sommeil, de l’écriture (micrographie), troubles cognitifs…

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une akinésie associée à un autre symptôme (rigidité, tremblement de repos, ou trouble postural).


Muhammad Ali, Boxeur célèbre,victime de la maldie de Parkinson


EVOLUTION


Perte progressive de l’autonomie

Chutes

Le traitement permet de limiter les symptômes, il n’arrête pas l’évolution de la maladie.

 


TRAITEMENT

Actuellement, aucun médicament n'a démontré d'efficacité sur la progression de la maladie,  il n'existe pas de traitement curatif de la maladie.

L-dopa

Agonistes dopaminergiques (Selegiline, rasagiline)

Neurochirurgie stéréotaxique avec stimulation cérébrale profonde.

Kinésithérapie

Orthophonie

Exercices physiques réguliers


Des mouvements anormaux (dyskinésie) peuvent apparaître sous L-Dopa . Les dyskinésies peuvent être retardées par la prise d'agonistes dopaminergiques, il est nécessaire de diminuer la dose.

Autres effets secondaires de la L-DOPA : nausées, vomissements (augmenter les doses progressivement) . La prise doit être régulière tout au long de la journée .

L'importance de l'effet Placebo est à noter dans cette maladie.

 

 

MALADIE DE PARKINSON
Par docteurmailler - Publié dans : neurologie
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Dimanche 12 juillet 2009

UNE MALADIE OSSEUSE: L'OSTEOPOROSE


L'os est un tissu vivant qui se renouvelle constament grâce à un processus de remodelage osseux.

Au cours de la ménopause, le remodelage osseux est perturbé, la formation osseuse est réduite d'où le risque d'ostéopénie puis d'ostéoporose.

PRISE EN CHARGE DE L'OSTEOPOROSE FRACTURAIRE

Toute fracture (en dehors d'un traumatisme violent) doit faire rechercher une ostéoporose.

On cherchera des facteurs de risques, on réalisera une radiographie du rachis dorso-lombaire (tassements vertébraux? Estimatimation de la qualité de la trame osseuse). La densitométrie osseuse confirme l'ostéoporose lorsque le score T est en dessous de -2,5 ( entre -1 et -2,5 on parle d'ostéopénie).

Facteurs de risques:

âge

ATCDt de fractures de fragilité (personnels et familiaux)

ménopause précoce ( avant 40 ans)

tabac

troubles musculaires ou orthopédiques

corticothérapie de plus de 3 mois

IMC bas inférieur à 19

Plus de 3 maladies chroniques

Hyperthyroïdie

Polyarthrite rhumatoïde

Néoplasie du sein

Elevation des marqueurs de la résorption osseuse

Immobilisation prolongée


Bilan:

Réaliser une NFS, VS , électrophorèse des protéines et un bilan phosphocalcique, PTH, 25 OH Vit D, créatininémie et phosphatase alcaline - à la recherche d'une ostéoporose secondaire (ostéomalacie, hyperparathyroïdie, myélome...).

Le dosage du CTX sanguin et urinaire est remboursé.

Le CTX n'a pas d'intéret en cas de fracture vertébrale ou de densité osseuse très basse. Il a une valeur prédictive sur l'évolution de l'ostéoporose. Il sert également à suivre l'efficacité des biphosphonates et du raloxifène.

Il faut penser parfois à doser la TSH, la cortisolurie des 24H (hypercorticisme), les Ac anti-endomysium et antitransglutaminase (maladie coeliaque).


STRATEGIE SELON LA DENSITOMETRIE OSSEUSE (DMO)

T-score inférieur à -2,5 : indication formelle d'un traitement si fracture sinon à discuter en fonction des facteurs de risques.

T-score entre -2,5 et -1 et fracture : fractures vertébrales ou du col fémoral = traitement sinon le traitement est à discuter en fonction des facteurs de risques.

Si fractures périphériques et facteurs de risques: un traitement est recommandé.

Sans fracture, mais avec des facteurs de risques et un T-score inférieur à - 2: un traitement est recommandé.

T-score supérieur à -1: il n'y a pas d'anomalies osseuses


CONSEILS

Prévenir les chutes (même si les fractures vertébrales peuvent être spontanées)

Activités physiques régulières

Alimentation de qualité (ou supplémentation vitamino-calcique si besoin) avec un apport Calcique de 0,5 à 1g/j

Meule de Comté - Fromage du Doubs - Franche Comté - Photo du CRT de Franche Comté - Libre de droit


OBJECTIF du Traitement

augmenter la densité osseuse


TRAITEMENTS

LES BIPHOSPHONATES (remboursés en cas d'ostéoporose fracturaire). Fosamax ou actonel, ils diminuent rapidement le risque fracturaire ( de 50% le risque de fracture fémoral).

Bonviva (1 cp par mois), agit sur le risque de fractures vertébrales.

Durée de traitement: 4 à 5 ans.

Un suivi du traitement par la DMO est inutile.

Actonel peut être prescrit chez l'homme.

Aclasta 5 mg (acide zolédronique) en perfusion IV de 15 minutes, une fois par an, diminue le risque de fractures vertébrales et fémorales. Prix 410 euros.

L' effet de classe des biphosphonates le plus grave, outre le risque d'insuffisance rénale, est l'ostéonécrose de la machoire. Un bilan bucco-dentaire est recommandé avant l'utilisation des biphosphonates.


LE RANELATE DE STRONTIUM (Protélos):réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche. Le Protélos est antirésorptif et ostéoformateur.(1 sachet le soir au coucher)


LE RALOXIFENE (Evista) (modulateur sélectif du recepteur des oestrogènes) est indiqué en post-ménopause. Il ne réduit pas le risque de fracture du col fémoral, mais celui des tassements vertébraux.Il est contre-indiqué en cas d'antécédent de thrombose veineuse ou de cancer de l'endomètre.


LE TERIPARATIDE (Forstéo)est un médicament injectable d'exception (18 mois au maximum) indiqué en post-ménopause en cas d'ostéoporose sévère (plus de 2 tassements).Il ne réduit pas le risque de fracture du col fémoral, mais celui des tassements vertébraux.


LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF est à prescrire en seconde intention en cas d'intolérance aux biphosphonates ou au raloxifène à cause d'une augmentation du risque relatif de cancer de sein.

 

Par docteurmailler - Publié dans : rhumatologie
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Mercredi 17 juin 2009

Les POPPERS


Les poppers sont des préparations contenant des nitrites dissous dans des solvants.


Il sont présentés comme euphorisants, dilatateurs musculaires et aphrodisiaques.


Les poppers sont des vasodilatateurs initialement utilisés en médecine pour le soin de certaines maladies cardiaques, qui se présentent généralement sous la forme d'un liquide très volatil contenu dans une fiole de 8 à 15 ml.

Les poppers sont donc présentés sous forme de flacon ou d'ampoules qu' il faut briser pour inhaler le produit.


Auparavant, les ampoules contenant ces substances produisaient à l'ouverture un bruit pop qui a donné le nom au produit.


Compte tenu de leurs qualités vasodilatatrices, les poppers ont la réputation d'aider à relaxer le sphincter anal et de faciliter la pénétration. C'est cet usage qui fait des poppers un produit destiné à la vente en sexshop.


Le poppers est une substance très inflammable (risque d'explosion).


Les poppers au nitrite de pentyl ou de butyle, dangereux, sont interdits en France(1990).



EFFETS:

Les effets seraient brefs et fugaces:

Euphorie

Dilatation intense des vaisseaux,- accélération du rythme cardiaque.

Vertiges - maux de tête

Dépression respiratoire- Asthme - Bronchite

Anémie par hémolyse

Dermatose faciale


L'association de poppers et de Viagra peut entraîner des accidents cardio-vasculaires parfois fatals par accumulation de monoxyde d'azote.


Il franchit également la barrière placentaire. Il peut être responsable de certains syndromes du bébé bleu(méthémoglobinémie).


Dans les études sur les animaux, les poppers se sont révélés être mutagènes et cancérigènes



AUTRES SOLVANTS



Les solvants sont très toxiques.


Les solvants organiques les plus connus sont l'éther, le trichloréthylène et l'acétone.


On les trouve dans les colles, les solvants, les détachants, les vernis, les gaz propulsés des bombes aérosols....


EFFETS:

Euphorie

Ivresse

Hallucinations, somnolence voire coma.


L'asphixie lors d'une inhalation dans un sac en plastic, les explosions par chauffage des solvants volatils sont fréquentes.


L'arret cardiorespiratoire est possible.


Des pathologies des reins, du foie, des voies respiratoire et du systéme digestif, des troubles du comportement sont le lot des consommateurs à long terme.


 

Par docteurmailler - Publié dans : psychiatrie
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Dimanche 7 juin 2009

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE : PR


Il existe une prédominence féminine (vers 40 ans) pour ce rhumatisme inflammatoire chronique qui est le plus fréquent en France.


On note une prédisposition génétique (HLA DRB1*04).


Le diagnostic précoce permet d'éviter les destructions ostéo-articulaires irréversibles.


DIAGNOSTIC

Douleurs articulaires inflammatoires ( raideur matinale avec dérouillage et gonflement articulaire)

Atteinte articulaire périphérique bilatérale et symétrique ( petites articulations des mains)

Les monoarthrites ou même des formes rhizoméliques sont possibles


On note parfois l'existence de signes de vascularites (Sd de raynaud, livédo, nécrose cutanée, neuropathie, néphropathie...) , des nodules rhumatoïdes, un Sd sec oculo-buccal, des péricardites, des myocardites, des pleurésies, des pneumopathies intersticielles(rares).


COMPLICATIONS

Articulaires (destruction)

infections (tuberculose)? Non confirmées par des études récentes


RADIO

déminéralisation en bandes sur les clichés des mains et des pieds

destructions ostéocartilagineuses

IRM des poignets (stade précoce)

Echographie


BIOLOGIE

Sd inflammatoire est habituel mais peu spécifique

FR positif (ATTENTION: On retrouve des Facteurs Rhumatoides Positifs chez des sujets sains)

Ac anti-CCP (peptides des citrullinés) très spécifique de la PR

Demander : proteinurie, hématurie et les Ac antinucleaires (négatifs)




DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Lupus érythémateux ( photosensibilisation cutanée- atteinte cardiologique, rénale et neurologique + présence des AC Anti-DNA natifs )

Sd de Gougerot-Sjögren (Sd sec oculo-buccal et neuropathie)

Sclérodermie ( Sd De Raynaud, signes digestifs et sclérodactylie)

Pseudo Polyarthrite Rhizomyélique

Spondylarthropathies : atteinte des interphalangiennes distales et articulations sacro-iliaques impossibles dans la PR

Rhumatisme Psoriasique, maladie de still



TRAITEMENT



TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

repos, antalgiques, AINS, corticothérapie générale (a minima) et infiltrative


TRAITEMENT DE FOND

Plaquenil, salazopirine, Leflunomide, Méthotrexate


puis (ou d'emblé dans les formes sévères ):

Les Anti-TNF alpha: Remicade, Humira , Enbrel dans les PR évolutives

Les anticorps anti CD20 (rituximab)

Les modulateurs de l'activation des cellules T (abatacept)

Les anticorps anti IL1 (anakinra)

Les anticorps antirecepteurs d'IL6 (tocilizumab)


Ces molécules administrés rapidement préviennent la destruction ostéo-articulaire et soulage le malade. Les complications infectieuses de ses taritements ne sont pas rares.


L'objectif est la remission.


CHIRURGIE

intervention sur le panus synovial arthrodèse, artrhoplastie


SUIVI et SURVEILLANCE

DU TRAITEMENT D’UNE PR


- Attendre 6 semaines à 6 mois


Sel d’or et salazopyrine : NFS avant ttt et tous les 15 jours les 3 premiers mois – puis tous

les mois avec fonction hépatique et créat


Antipaludéens : FO 2 fois par an


Méthotréxate : NFS toutes les semaines les 3 premiers mois – puis tous les mois – creat et

bilan hépatique


Arava : TA et Bilan hépatique – NFS toutes les 2 semaines les 6 premiers mois puis toutes les 8 semaines


Ciclosporine : TA créat et bilan hépatique

Par docteurmailler - Publié dans : rhumatologie
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Mercredi 3 juin 2009

Ménométrorragies



Les ménométrorragies sont fréquentes entre 30 et 50 ans.


A l’interrogatoire il faut estimer l’ancienneté des troubles, la quantité de la perte sanguine, vérifier la date du dernier frottis.


Il faut éliminer une GEU ou une fausse couche, donc vérifier la date des dernières règles et demander le moyen de contraception.


Pour les femmes ménopausée, il faut préciser la date de la ménopause et l’existance d’un traitement hormonal.

 

  • 1: trompe de fallopes
  • 2: vessie
  • 3: symphise pubienne
  • 5: clitoris
  • 6: urethre
  • 7: vagin
  • 8: ovaire
  • 9: colon sigmoïde
  • 10: uterus
  • 12: col de l'utérus
  • 13: rectum
  • 14: anus


ETIOLOGIES


Fibromes, Polypes

Hyperplasie de l’endomètre (par hyperestrogénie et/ou insuffisance progestative en 2ème partie de cycle) – contrôle échographique nécessaire après traitement médical- chirurgie possible

Adénomyose – traitement chirurgical le plus souvent

Endométrite

Varices pelviennes


Stérilet au cuivre : essai du Ponstyl, Exacyl, Spotof – retrait du stérilet

Pilule oestroprogestative : surtout si mauvaise prise

Pilule progestative pure : réintroduire un peu d’estrogène (par patch ou gel par exemple)

Tamoxifène : modifie l’endomètre à surveiller annuellement par échographie.


Maladie de Willebrand : c’est une coagulopathie


 


EXAMEN


Recherche de fissures, d’ulcération vulvaire, d’hémorroïdes, d’une masse pelvienne ou abdominale.…

Au spéculum : recherche d’une tumeur, d’ulcérations vaginales, du col utérin, de polypes…



PARACLINIQUE


Biologie : BHCG, NFs, fer sérique, ferritine, progestérone, estradiol, bilan de coagulation…


Echographie pelvienne : recherche un épaissisement de l’endomètre, un fibrome, un polype, visualise les ovaires, élimine une GEU ou une fausse couche.


Hystéroscopie : permet les biopsies



METRORRAGIES FONCTIONNELLES



Aucune étiologie retrouvée.

Souvent dues à une insuffisance progestative en préménopause ou en postpubertaire.

Associé à des troubles de l’ovulation.

Traitement :

Exacyl, spotof, Dycinone ou Ponstyl

Progestatifs. Ou DIU progestatif

Chirurgie toujours possible en dernier lieu

 

Ménométrorragies
Par docteurmailler - Publié dans : gynécologie
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