Samedi 6 août 2011
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La perfusion sous-cutanée est simple, efficace et utile dans certaines circonstances (en fin de vie , lorsque le capital veineux
est inutilisable).
TECHNIQUE DE PERFUSION :
L’administration sous-cutanée d’une quantité notable de liquide provoque un œdème localisé au niveau de la jonction entre l’hypoderme
et le tissu cellulaire sous-cutané.
Il importe de choisir un site facile d’accès, n’entravant pas la mobilité ni les examens à venir, et indolore.
On peut choisir :
La zone sous-claviculaire droite.
La zone sous-claviculaire gauche.
La paroi abdominale antérieure.
La face antérieure des cuisses.
La paroi abdominale est à éviter chez le sujet cachectique (peau très mince parfois).
La meilleure voie est la sous-claviculaire droite.
Le plus simple pour perfuser est d’utiliser une épicrânienne à ailettes de calibre 23 ou 25, montée sur une seringue remplie de
soluté.
Après désinfection avec un agent non colorant, on pince la peau assez largement afin de réaliser un gros pli cutané ; l’aiguille
pénètre dans la peau sous un angle de 30°, biseau vers le haut, jusqu’à la garde. On vérifie que la peau a bien été traversée : l’extrémité de l’aiguille doit pouvoir bouger de droite à
gauche et de la surface vers la profondeur.
On place immédiatement un petit tampon de coton sous les ailettes pour maintenir l’angle de pénétration, et on fixe le tout,
idéalement par une plaque adhésive transparente.
La fixation doit en effet éviter la rotation de l’aiguille (risque de douleur, d’hématome), ainsi que le retrait
spontané de l’aiguille ; cependant l’application d’adhésif ne doit pas gêner la surveillance du point de ponction. Il faut surtout veiller à ce que le pansement ne plaque pas l’aiguille
contre la peau, ce qui ferait perdre l’angle de 30°.
A la place de l’épicrânienne, on peut utiliser des cathéters courts. Il semble que cela allonge la durée de vie du point de ponction,
le maintien cependant de l’angle de pénétration à 30° semble alors difficile.
Très souvent, les premiers instants d’utilisation de la sous-cutanée sont désagréables : c’est qu’il faut créer un début de clivage entre la peau et le tissu sous-jacent
On peut :
Se contenter de le savoir, et ne pas prendre cela pour une intolérance.
Procéder au clivage avec du sérum salé.
Procéder au clivage avec 2 ml de lidocaïne à 1% diluée dans 2 ml
de sérum bicarbonaté à 1,4% (ceci afin de prévenir les irritations engendrées par l’acidité de la lidocaïne.
Procéder au clivage avec de la hyaluronidase.
La surveillance du point de ponction est quotidienne.
L’intolérance se manifeste par une rougeur au point de ponction, rarement accompagnée de douleurs ou de
démangeaisons. La seule mesure à prendre est le changement de site d’injection. Cela dit il faut se méfier : la plupart du temps le prurit est par l’omission de créer le clivage entre la
peau et les tissus sous-jacents ; dans ce cas il disparaît en 24 heures.
En pratique on constate qu’une aiguille correctement placée sans faute d’asepsie est parfaitement tolérée pendant une période de deux
ou trois semaines .
UTILISATION DE LA VOIE D’ABORD :
La voie d’abord ainsi créée peut être utilisée pour effectuer une réhydratation (perfusion sous-cutanée proprement dite), ou pour
pratiquer des injections intermittentes.
Les solutés :
Tout le monde s’accorde à dire que l’administration sous-cutanée de sérum salé ne pose aucun problème. On peut souvent ajouter sans
inconvénient des électrolytes (et notamment des doses filées de KCl), à la seule condition de ne pas aboutir à une hypertonie excessive (source de douleurs).
Le sérum glucosé est plus controversé : en pratique il semble que le glucosé à 5% pose peu de problèmes, mais son indication est
restreinte, surtout en fin de vie. Il en va de même du sérum bicarbonaté, qui semble utilisable mais demande de la prudence ; d’ailleurs les solutés à pH trop acide ou trop alcalins vont
être douloureux. Naturellement les macromolécules ne sont efficaces que dans la lumière vasculaire.
En général , on perfuse entre 500 et 1000 ml par 24h.
A noter que l’immense intérêt de la perfusion sous-cutanée est de pouvoir être administrée la nuit, préservant au mieux
l’autonomie du malade.
PRÉCAUTIONS
Par contre il convient de veiller à la propreté absolue de l’ensemble du système.
Il faut aussi informer l’entourage que la perfusion va engendrer un œdème : la voie sous-claviculaire notamment va créer un
gonflement de la base du cou qui ne menace pas la fonction respiratoire.
De la même manière il arrive chez un certain nombre de femmes qu’une perfusion sous-cutanée en vois sous-claviculaire passe dans le
sein ; cet incident est sans danger, mais il est imprévisible.
Mon article est très inspiré de: http://michel.cavey-lemoine.net/spip.php?article28 parce que je ne pouvais pas faire mieux...Son travail est parfait.
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