THYROIDE : Principales pathologies

Publié le par docteur mailler

LA THYROIDE

 

La thyroïde est une glande endocrine qui secrète essentiellement de la thyroxine, un peu de triiodothyronine et de la calcitonine. Elle est située à la face antérieure du cou.

 

La TSH produite par l’hypophyse (glande endocrine située à la base du cerveau) régule la production hormonale.

 

 

LES HYPERTHYROIDIES

 

Les hyperthyroïdies d'origine hypophysaire (adénome hypophysaire) sont très rares par rapport aux pathologies de la glande thyroïde elle même.

On peut alors observer : un amaigrissement avec appétit conservé ou augmenté, une asthénie, une thermophobie, de la nervosité, des tachycardies, des dyspnées d’effort, un transit accéléré, un syndrôme polyuro-polydipsique, des réflrexes ostéo-tendineux vifs, une ostéoporose, une rétraction de la paupière supèrieure et un regard brillant…

En biologie , la TSH est basse , les T4L T3L sont  élevées.

LES FORMES CLINIQUES :

LA MALADIE DE BASEDOW

Très fréquents.
Formes féminines prédominantes.

Maladie auto-immune (formes familiales possibles) associant un goitre, une orbitopathie (exophtalmie bilatérale avec rétraction de la paupière supérieure) et des signes de thyrotoxicose francs.

Associations possibles avec: la maladie de Biermer, le vitiligo, l'alopécie, l'angio-oedeme, le purpura-thrombopénique idiopathique, les myasthénies, le lupus systémique.

La Scintigraphie montre un  goitre homogène hyperfixant.

Les Anticorps « anti-recepteurs de la TSH » (TRACK) sont positifs dans 85% des cas. Leur persistance après traitement est un facteur de rechute de la maladie.

Traitement: Néomercazole (20 à 60 mg/j en une prise) pendant 12 à 18 mois puis associer ½ dose de Néomercazole pendant 6 semaines à du Lévothyrox 75 ou diminuer le Néomercazole progressivement sans lévothyrox jusqu'à une dose d'entretien (entre 2,5 et 10 mg/j)

Pendant les 6 premières semaines , le propanolol et les anxyolitiques peuvent être utiles. Le repos fait partie intégrante du traitement.

 Ne pas oublier de surveiller la NFS 1x/semaine pendant 6 semaines avec le Néomercazole (risque d'agranulocytose). Tout patient prenant ce médicament dès l'apparition de fièvre, d'angine ou d'une autre infection devra réaliser une numération immédiate de l'hémogramme.

En cas de grossesse : des aplasies circonscrites du cuir chevelu, des atrésies des choanes, des atrésies oesophagiennes ont été rapportées sous Néomercazol.

Chez l'homme, la thyroïde foetale commence à fixer l'iode vers la 10-12ème semaine post-conceptionnelle. Des anomalies fonctionnelles thyroïdiennes transitoires ont été rapportées chez des nouveau-nés de mères traitées en cours de grossesse par le Néomercazol. Cependant une hyperthyroïdie doit être traitée au cours de la grossesse! En conséquence, s'il n'est pas possible de recourir au traitement le mieux toléré par le foetus (propylthiouracile - Proracyl), le néomercazol sera maintenu.Il sera nécessaire d'adapter les posologies afin d'obtenir une euthyroïdie voire une légère hyperthyroïdie maternelle de façon à limiter le risque d'hypothyroïdie foetale. Une supplémentation maternelle en L-thyroxine s'avérerait inefficace pour le foetus puisque cette hormone passe très peu le placenta. Un diagnostic anténatal (échographique) sera envisagé de manière à dépister certaines des anomalies décrites ci-dessus et à surveiller la thyroïde foetale. Il sera pratiqué un bilan thyroïdien néonatal.

La présence de TRACK et/ou d'un goitre vasculaire en fin de traitement est de mauvais pronostic quand au risque de rechute.

La récidive, le goitre volumineux, un nodule suspect, un désir de grossesse ouvrent les voies de la thérapie chirurgicale.

L'iode radioactif est une autre alternative.

 

LE GOITRE MULTINODULAIRE TOXIQUE

Plus fréquent chez le sujet âgé. C'est une hypertrophie hétérogène de la thyroïde responsable souvent de manifestations cardiaques (ACFA).

 

L’ ADENOME TOXIQUE

LA SURCHARGE IODEE               par injection de produit de contraste radiologique

par prise d'amiodarone

L'iodurie des 24 heures est augmentée ou le rapport iodurie/créatininurie.

LA THYROTOXICOSE FACTICE : Prise volontaire d'hormones thyroïdiennes. Thyroglobuline indétectable et scintigraphie blanche.


LA THYROIDITE DE QUERVAIN

Rechercher une affection ORL virale les jours précédents, une thyroïde dure et douloureuse, un syndrôme inflammatoire en biologie.

Echographie: glande hypoéchogène hétérogène à contour flou

LA THYROIDITE D'HASHIMOTO

Thyrotoxicose transitoire possible, évolution vers l'hypothyroïdie.

Pas de TRACK mais présence d'Anticorps anti-ThyréoPérOxydase

Echographie: Thyroïde hétérogène hypoéchogène

Scintingraphie: fixation hétérogène

DIVERS

hyperthyroïdie induite ou révélée par l'Interféron

Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire

Adénome hypophysaire à TSH

Hyperthyroïdies familiales liées à des mutations activatrices du recepteur à la TSH

 

LES HYPOTHYROIDIES

SYMPTOMES D’UNE HYPOTHYROIDIE
Fatigue, dépression, prise de poids, déficience cognitive, âge.
Hypercholestérolémie

 

 

HYPOTHYROIDIES FRUSTRES :

L’hypothyroïdie frustre doit être recherchée uniquement chez les personnes à risques.

La TSH doit être supérieur à 4 mUI/l à confirmer à un mois avec dosage des T4L.

Une TSH élevé et une T4L normale signe une hypothyroïdie frustre.


Seule 1/3 des hypothyroïdies frustres deviendront des hypothyroïdies avérées.


Les personnes à risques sont les femmes de plus de 60 ans avec des antécédents thyroïdiens ou ayant pris des médicaments à risque (lithium, amiodarone, interféron). Toute hypercholestérolémie doit avoir son dosage de TSH.

 

TRAITEMENT

Lévothyroxine : le Lévothyrox

Traiter si la TSH est supérieure à 10, si les anticorps anti-thyréoperoxydase (anti-TPO) sont positifs ou si il s’agit d’une femme de plus de 60 ans avec des antécédents thyroïdiens ou ayant pris des médicaments à risque (lithium, amiodarone, interféron).

L’intérêt du traitement est de corriger les risques cardiovasculaires.


Chez la femme enceinte, le traitement est proposé dès que la TSH dépasse 4 mUI/l. L'hypothyroïdie frustre augmenterait le risque d'hématome rétroplacentaire, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale. La valeur cible de la TSH est de 2,5 mUI/l.

 

Contrôler la TSH toutes les 6 semaines en début de traitement puis 1x par an.

 

 

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