MEDECINE GENERALE

LES ANTIDEPRESSEURS

Il faut prescrire un anti-dépresseur pour les épisodes dépressifs majeurs s'inscrivants dans la durée (+ de 14 jours) à l'origine d'une souffrance significative avec un retentissement fonctionnel au quotidien.

Le risque suicidaire doit être systématiquement recherché.

La duée moyenne d'un épisode dépressif est de 6 mois cependant 20% des dépressions durent plus de 2 ans.

FACTEURS DE RESISTANCE AU TRAITEMENT

Personnalité pathologique

Environnement défavorable

Pathologie organique (dégénérescence neurologique , pathologie d'ordre vasculaire)

FACTEURS DU RISQUE SUICIDAIRE

Antécédents familiaux et/ou personnels

Projets suicidaires construits élaborés avec des moyens définis

TRAITEMENT

3 Phases:

Une phase d'attaque (rémission des symptômes), Une phase de maintenance (prévention des récidives), et une phase de consolidation (prévention des rechutes).

Toutes les molécules utilisées en médecine de ville sont efficaces. Il faut les prescrire en monothérapie. Les associations doivent être exceptionnelles et transitoires.

Cependant la Paroxétine est plus sédative. La fluoxétine, l'Ixel sont plus stimulantes.

Le stablon a des effets stabilisants et réduit les phénomènes anxieux.

Il est recommandé de prescrire un antidépresseur qui s'est avéré efficace et bien toléré chez un patient lors d'un épisode antérieur.

L'Ixel a montré une action interessante dans la dépression avec douleurs somatiques (fibromyalgie) et maintenant peut-etre aussi le Cymbalta.

L'Effexor peut apporter un plus dans les dépressions résistantes à d'autres antidépresseurs.

Le Prothiaden, Laroxyl, Anafranil (imipraminiques) sont des traitrements de 2ème , 3ème intention. On les réserve pour les formes plus sévères, les dépressions mélancoliques ou s'accompagnant de douleurs somatiques.

Les traitements par anti-dépresseurs ne doivent pas être d'une durée inférieure à 4 mois (risque de rechute).

En cas de rechutes, on peut proposer un traitement au long cours sur plusieurs années à visée prophylactique.

L'arrêt des traitements anti-dépresseur doit être progressif (Sd de Sevrage) sur 1 à 6 mois.

Le diabète de type 2 est une maladie en nette progression dans le monde. Ses complications peuvent être graves (microangiopathie rénale, oculaire, risques cardio-vasculaires).

Le traitement de l’hyperglycémie repose sur la modification du style de vie, la diététique et l'exercice physique. La prescription d’antidiabétiques oraux est parfois nécessaire.

Il existe 4 familles d’hypoglycémiants: les sulfamides hypoglycémiants, la metformine , les inhibiteurs des alphaglucosidases, et les glitazones.

AVANT DE PRESCRIRE

La glycémie doit être supérieure à 1,26 g/l à 2 reprises (même si l'hémoglobine glyquée est normale)

Revoir la diététique et l'activité physique du patient. L'objectif est d'avoir une Hga1c inférieure à 6%.

La stratégie thérapeutique dépend de l'âge et des facteurs de risques (et antécédents) associés. Pour un sujet jeune de moins de 75 ans, la stratégie est la prévention des complications du DNID.

Avant de prescrire, il faut rechercher une rétinopathie, une néphropathie, une neuropathie. Il faut réaliser un ECG et évaluer l'état artériel global.

LA PRESCRIPTION

EN MONOTHERAPIE

La métformine est le premier médicament à prescrire.

Elle diminue la production hépatique de glucose et augmente la captation et l'utilisation périphérique du glucose.

Attention à l'insuffisance rénale.

Prise en fin de repas, elle est mieux tolérée (diarrhées).

Les posologies sont revues progressivement tous les 14 jours jusqu'à équilibre.

A noter : il faut stopper la métformine 3 jours avant toute intervention chirurgicale ou radiographique avec produit iodé.

La glitazone peut être prescrite SEULE en cas d'intolérance de la métformine.La glitazone diminue l'insulinorésistance des tissus cibles et améliore la fonction pancréatique.

ATTENTION

contre-indications: insuffisance cardiaque et hépatique - grossesse

Doser les TGO et TGP tous les 2 mois pendant la première année de prescription des glitazones

Surveiller la créatininémie , l'équilibre cardio-vasculaire, la NFS et le poids.

Attention aux risques de fractures osseuses.

Exemple: Donner Actos 30 mg/j ou Avandia 4 mg/j au début de traitement pour passer à Actos 30 mg/j + Actos 15 mg/j en une prise ou Avandia 8 mg/j

en quelques semaines

EN BITHERAPIE

Si l'hémoglobine glyquée reste supérieure à 6,5%.

Associer le plus souvent glitazone avec la métformine (en cas de surpoids).

Chez les patients plus mince, moins insulinorésistant, associer Gliclazide à la métformine pour stimuler la secrétion d'insuline.

On peut aussi associer une glitazone avec les sulfamides hypoglycémiants si la métformine est mal tolérée.

Des inhibiteurs des alpha-glucosidases peuvent être utiles également avce la métformine.

Exemple: Avandamet 1/ 500 en 2c p 2 x par jour au début puis Avandamet 2/500 (8mg au maximum)

EN TRITHERAPIE

Sous bithérapie, si l'hémoglobine glyquée reste supérieure à 9%, le passage à l'insuline lente le soir est conseillée.

Pour une HGA1c inférieure à 8%, les glitazones associées avec les sulfamides et la métformine ont l''AMM. Cette indication reste cependant encore non remboursée.

L'association des glitazones avec l'insuline est en cours d'évaluation.

SUIVI

L'hémoglobine glyquée doit être inférieure à 6,5% au bout de 4 à 6 mois. L'effet des glitazones est un effet retard.

Une prise de poids de 2 à 4 kg est observée en début de traitement par les glitazones.

Une augmentation des HDL, une diminution des triglycérides est en général la règle.

L'Avandia augmente les LDL.

LA NECROSE GASTRIQUE

La nécrose gastrique secondaire à une dilatation aîgue est rare et souvent mortelle

ETIOLOGIES

Anorexie – boulimie

Polyphagie psychiatrique

Volvulus gastrique

Perturbation hydroélectrolytique

Traumatisme abdominal

Post-chirurgie

Dilatation aîgue de l’estomac

CLINIQUE

Distension abdominale

Douleur intense

Vomissement

Fièvre possible

PARACLINIQUE

Radiographies: dilatation avce pneumatose pariétale et absence de réhaussement de la paroi de l'estomac après injection de produit de contraste.

TRAITEMENT

Sonde nasogastrique (ou gastrostomie) pour éviter l'ischémie gastrique.

Laparotomie en urgence si nécrose (60% de mortalité en post-opératoire)