MEDECINE GENERALE

HTA

L'hypertension artérielle (HTA) est définie par une tension supérieure à 14/9 au cours de 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois.

Le traitement sera plus précoce et les objectifs tensionnels plus sévères si les risques cardio-vasculaires sont élevés.

FACTEURS DE RISQUES CARDIO-VASCULAIRES:

Age (+ de 50 ans pours les hommes, + de 60 ans pour les femmes)

Tabac (actuel ou arrêt datant de moins de 3 ans)

Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce (avant 55 ans chez le père ou avant 65 ans chez la mère (ou chez un parent du 1er degré) )

Diabète

Dyslipidémie (HDL inférieur à 0,40...)

Autres paramètres: obésité, sédentarité, alcoolisme.

Il faut rechercher une atteinte des organes cibles:

hypertrophie ventriculaire gauche

microalbuminurie

Examen ophtalmologique

Rechercher les maladies cardio-vasculaires et rénales associées:

Insuffisance rénale

AIT et AVC

Insuffisance coronarienne

artériopathie

Examens complémentaires de bilan initial:

créatininémie (et clairance)

Proteinurie et hématurie

bilan ionique (kaliémie)

glycémie, cholesterol total, LDL HDL et Triglycéridémie

ECG

TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE

limiter la consommation de sel

réduire le poids

pratiquer une activité physique

limiter la consommation d'alcool

régime alimentaire pauvre en graisse d'origine animale

arrêter le tabac

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Stratégie:

Débuter par une monothérapie (ou une association fixe ayant l'AMM en première intention).

En cas d'absence de réponse à ce traitement au bout de 4 semaines, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.

Dans un délai de 4 semaines (plus court si les risques sont élevés), passer à une bithérapie si la réponse est insuffisante.

Choix d'une association:

Les médicaments du groupe1 associés au groupe2 sont potentialisateurs et validés par des études cliniques.

Préférences:

Sujet âgé – sujet noir ou asiatique: ICA - diurétiques

Néphropathie diabétique ou non: - ARAII- IEC- Diurétiques

Post-IDM: IEC - BB

Insuffisance coronaire: BB - ICA

Insuffisance cardiaque : ARAII - IEC- Diurétiques

Hypertrophie ventriculaire gauche: ARAII - Diurétiques

AVC: Diurétiques- IEC- ICA

QUE PENSER DE RASILEZ (aliskiren) 150 / 300 , nouveau traitement de l'HTA?

C'est le premier inhibiteur direct de la rénine.

La fabrication de la rénine se fait au niveau rénal en réponse à :

• une baisse de la tension artérielle

• à une hyperkaliémie

• à une hyponatrémie

   

La rénine sert donc à retenir le sodium et à augmenter la tension artérielle.

La rénine catalyse la transformation de l'angiotensinogène (synthétisée par le foie) en angiotensine I qui donnera elle-même l'angiotensine II, entraînant une augmentation de la volémie en jouant sur la sensation de soif, la sécrétion d'aldostérone et diminuant le calibre des vaisseaux sanguins.

L'enzyme de conversion elle est active sur la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II.

L'aliskiren inhibe la rénine, et réduit donc les taux circulants d'angiotensine I et II . Il est considéré actuellement comme un traitement de deuxième intention en l'absence de démonstration d'un bénéfice en termes de réduction de la morbi-mortalité.

L'aliskiren est contre-indiqué en cas d'allergie, de grosessesse (3eme trimestre), d'angioedèmes avec l'aliskiren, avec les ciclosporine, la quinidine et le vérapamil.

CONDUITE A TENIR DEVANT DES TRANSAMINASES

MODEREMENT ELEVEES* (en dehors de la grossesse).

*pas plus de 5 x la normale sur plusieurs semaines.

Les transaminases sont des enzymes intracellulaires. Il en existe 2 types les ASAT ou TGO et les ALAT ou TGP.

Les ASAT sont présentes dans le foie, le cœur , le muscle strié, les reins, le poumon, le pancréas et le cerveau.

Les ALAT sont relativement spécifiques du foie.

Le dosage de la ferritine, du coefficient de saturation de la transferrine (CST) doit être systématique.

Les efforts musculaires intenses (marathon), les traumatismes, le jeûne peuvent être responsable d’une élévation transitoire des transaminases.

OBESITE – STEATOSE NON ALCOOLIQUE

IMC supérieur à 25 (surpoids) ou 30 (obésité)

ALAT > ASAT

Hyperferritinémie possible avec CST normal

Echographie hépatique : foie stéatosique.

Traitement : perdre du poids.

Ponction biopsie en cas de doute d’une stéato-hépatite avec risque d’évolution vers la cirrhose.

Recherche d’un syndrome métabolique : avec 3 critères présents sur 5:

1 augmentation du tour de taille (>102 pour l’homme et 88 pour la femme)

2 Triglycérides > 1.50g/l

3 HDL < 0.40 g/l pour l’homme et 0.50 pour la femme

4 Tension Artérielle > 130/85 mmHg

5 Glycémie à jeun > 1.10g/l

ALCOOLISME

Evaluer l’ancienneté, la régularité et l’importance de l’alcoolisme.

ASAT, ALAT, Gamma GT, CDT et Uricémie élevés, macrocytose

Ne pas méconnaître une cause associée.

DYSTHYTROIDIE

Hyperthyroïdie le plus souvent avec amaigrissement, diarrhée, tachycardie…

TSH abaissée

MALADIE VIRALE CHRONIQUE

HEPATITE B : y penser devant des populations à risque : homosexuels, toxicomanies, africains, asiatiques…

Demander les Ag HBs , Ac HBs et Ac HBc. La positivité des Ag HBs fait le diagnostic.

Ponction biopsie hépatique (Activité histologique ?fibrose ?)

Traitement : Interféron, Lamivudine, Entécavir, Adéfovir, Ténofovir…

HEPATITE C :Sérologie VHC

Ponction Biopsie Hépatique en cas de causes associées (alcool, VIH, VHB…) sinon tests comme fibrotest, fibromètre…pour évaluer la fibrose hépatique et l’activité histologique.

Traitement : Peg Interféron, ribavirine…mal toléré (anémie, troubles psychiques)

MALADIE GENETIQUE

HEMOCHOMATOSE

Asthénie, arthralgies périphériques distales

CST supérieur à 50%

Seule la mutation C282Y à l’état homozygote permet de porter le diagnostic d’hémochromatose génétique.

Lancer une enquête familiale.

Ferritine + IRM = évaluation de la surcharge ferrique.

Ponction Biopsie Hépatique en cas de pathologies associées (cirrhose ?)

Rechercher des signes d’hypogonadisme, de maladies cardiovasculaires, de troubles glycémiques.

Traitement : Saignées Hebdomadaires

MALADIE COELIAQUE

Formes paucisymptomatiques voire asymptomatiques (dyspepsies, diarrhées intermittentes)

Doser les Ac anti-endomysium, les IgA transglutaminases

Biopsies duodénales : atrophie villositaires, augmenation des lymphocytes intra-épithéliaux.

Rechercher une cirrhose biliaire primitive associée

Traitement : régime sans gluten.

MALADIE DE WILSON

Accumulation de cuivre dans l’organisme.

Tremblements, dysarthrie, incoordination, troubles psychiatriques possibles.

Formes asymptomatiques possibles.

Dosage urinaire du cuivre sur 24h (cuprurie >100µg/j)

DEFICIT EN alpha1-anti-trypsine

Taux < 1g/l

Déclencher une enquête familiale.

HEPATITES AUTO-IMMUNES

Avec en biologie une hypergammaglobulinémie et la présence d’auto-anticorps (Ac antinoyaux, Ac enti-muscle-lisse, Ac anti-LKM1

INSUFFISANCE SURRENALIENNE

IATROGENIE

Une augmentation de plus de 3x la normale doit faire arrêter le traitement.

A suspecter chez les « polymédicamentés » et les personnes âgées.

Rechercher l’automédication.

Tout médicament peut être responsable.

Il faut simplifier l’ordonnance et supprimer tout médicament peu utile.

En cas de cirrhose :

Recherche de signes d’hypertension portale (ascite, CVC)

Fibroscopie OGD : Varices oesophagiennes ?

Echographie hépatique de surveillance, Dosage des alphaFoetoProteines (évolution vers un hépatocarcinome ?).