MEDECINE GENERALE

Il s'agit d'une patiente présenatnt une aménorrhée (pas de règles) installée depuis un an.

AVEC:
Bouffées de chaleur, sueurs nocturnes
Sécheresse et atrophie vaginale, dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels)
Troubles du sommeil, troubles de l'humeur
Accélération de la perte osseuse

Les dosages hormonaux sont inutiles

Le diagnostic peut-être établi par un test au progestatif. On donne un progestatif  pendant 10 jours.

Si des règles apparaissent, on se trouve en Péri-ménopause. On peut poursuivre le progestatif 10 j/cycle jusqu'à apparition d'une aménorrhée (pas de règle).

Si on n'observe pas de règles pendant 3 cycles sous progestatif, la ménopause est confirmée.

Un traitement substitutif peut-être envisagé en l'absence de contre-indications et si les symptomes de la ménopause altèrent la qualité de vie.

Mise en route d'un Traitement Hormonal Subsitutif (THS)

Le traitement améliore la qualité de vie, de par son efficacité sur les troubles du climatère, et il protège contre l'ostéoporose.

Dans le traitement de l'ostéoporose, le rapport bénéfice-risque du THS est défavorable en 2006.

Le THS prévient la perte osseuse, importante lors de la première année de la ménopause. Il prévient la survenue des fractures osseuses.

Le THS peut être prescrit dans le cas d'une ostéoporose s'accompagnant de troubles du climatère altérant la vie quotidienne de la patiente.

Le THS peut être prescrit en cas d'intolérance aux autres traitements de l'ostéoporose.

Le progestatif sert à la protection de l'endomètre vis à vis du cancer induit par les oestrogènes seuls. Donner des progestatifs chez une femme hystérectomisée n'a donc pas de sens.

Le THS augmente le risque de cancer du sein. De plus, par un effet d'hyperdensité mammaire, il en retarde le diagnostic.
L'étude française E3N de l'INSERM (2005) montre que l'association d'un oestrogéne (transdermique) avec un progestatif naturel micronisé (utrogestan) à l'inverse des progestatifs de synthèse, n'augmente pas le risque de cancer du sein.
Le risque de cancer du sein avec ces progestatifs de synthése est de 8 cas pour 10 000 femmes soit 1 femme pour 1 000 femmes sous traitement.

Le THS diminuerait le risque de cancer colo-rectal. Il augmenterait le risque de cancer de l'ovaire (pas bien établi), du cancer de l'endomètre (en cas de prescription de progestatifs de façon séqentielle).

Le THS pourrait augmenter le risque de démence chez les plus de 65 ans.

Le THS augmenterait le risque d'infarctus du myocarde ou d'accidents cardio-vasculaires au cours de la première année de traitement.

Le THS augmente le risque thrombo-embolique veineux, notament pour les oestrogènes oraux.

Le traitement sans règles induites consiste à donner les hormones en même temps de façon continue. Si des règles sont désirées on peut alors donner le progestatif du 14ème jour au 28 ème jour du mois (date d'arret des hormones).

L' oestrogène utilisé en France est le même que celui secrété par les ovaires humains, on peut le délivrer en patch, en gel (Oestrodose) ou par voie orale . Les états-unis utilisent des estrogénes équins par voie orale.
L'administration par voie orale peut entrainer des modifications des facteurs de la coagulation, du bilan lipidique par effet de « premier passage hépatique ».
Par voie cutanée, il n'y a pas ces inconvénients.

Il faut prescrire la posologie minimale efficace .
La durée de prescription ne doit pas excéder 5 ans.

Signes de surdosage: mastodynies, oedèmes, irritabilité....

Une fenêtre thérapeutique de quelques semaines par an est utile afin de juger de la bonne opportunité de la prescription du THS. L'arrêt du traitement est justifié aussi si un ictère , une altération de la fonction hépatique, une HTA, une migraine apparaissent.