Héparine de bas poids moléculaire - HBPM

1. Structure

Les héparines sont des mélanges hétérogènes de muco-polysaccharides sulfatés.

 

Héparine

 Il existe 2 types d'héparines : les héparines non fractionnées (HNF) et les héparines de bas

poids moléculaire (HBPM).

 2. Mode d'action

L’héparine accélère la capacité d'inactivation de la thrombine (IIa), du facteur Xa (facteur de Stuart), et d'autres facteurs de la coagulation.

La caractéristique des HBPM par rapport à l'héparine est qu'elles ont une activité anti Xa et peu d'activité anti-thrombine, alors que l'héparine inhibe les deux.

La  fixation moins importante des HBPM sur les plaquettes et sur certaines protéines comme le facteur XIII procurent à ces molécules un risque hémorragique moindre pour une même activité anti-coagulante.

Ceci ne veut pas dire que le risque hémorragique n'existe pas avec les HBPM.

Exemple d’ HBPM :

-Innohep® (tinzaparine) - Fragmine® (daltéparine) - Lovenox® (énoxaparine - Clivarine® (réviparine) - Fraxiparine® (nadroparine) – Ou Arixtra (non HBPM) (fondaparinux)

3. Indications 

Les HBPM sont indiquées en prophylaxie et en traitement curatif des thromboses veineuses,

et en cardiologie selon les spécialités.

 Du fait de leur confort d'utilisation, elles remplacent les HNF dans de nombreuses indications.

Contre-indications : 

- Risque hémorragique : thrombopathie constitutionnelle ou acquise, lésion organique

susceptible de saigner

- Endocardite infectieuse

- Insuffisance rénale

-Allergie

Un bilan biologique initial doit être effectué : plaquettes, TP, TCA, clairance de la créatinine.

Voie d'administration

voie SC.

L’élimination est rénale.

4. Surveillance biologique du traitement par HBPM

Dans tous les cas, surveiller le taux de plaquettes avant le traitement puis 2 fois par semaine pendant 1mois, puis 1 fois par semaine

Surveiller l’hémostase chez le sujet âgé, les malades obèse ou maigre , chez l'insuffisant rénal, ou en cas de manifestations hémorragiques.

Mesurer le TCA (allongé qu'en cas de traitement curatif )  est inutile .Le dosage du facteur anti Xa n'est pas habituellement préconisé pour surveiller un traitement par HBPM, surtout lorsqu'elles sont prescrites à faibles doses en préventif.

Cependnat le seul test utilisable est le dosage de l'activité anti-Xa.

 L’HBPM provoque une inactivation du facteur Xa (taux propres à chaque HBPM).

Le prélèvement doit être réalisé 3 à 4 heures après l'injection pour la plupart des HBPM, sauf pour Innohep® et Fraxodi® pour lesquelles le prélèvement doit être réalisé 4 à 6 h après l'injection.

Les valeurs attendues sont en général pour un traitement curatif entre 0,5 et 1 UI/ml, pour un traitement préventif risque modéré autour de 0,2 UI/ml et pour un traitement préventif risque élevé autour de 0,4 UI/mL.

Une activité anti-Xa > 1,8 UI/mL pourrait traduire un surdosage.

Une activité anti Xa dans la zone dite « thérapeutique » n'exclut pas un risque de saignement.
La posologie des HBPM doit être adaptée en fonction de la fonction rénale.

5- Effets Indésirables

Effets Hémorragiques

Effet thrombopénique par lyse plaquettaire, d'intensité modérée, fréquente, ou par mécanisme immuno-allergique (rare-grave). Cette dernière thrombopénie peut entraîner des amputations, des infarctus, des thromboses cérébrales …Elle  survient entre le 5^ème et le 15^ème jour. Elle impose l'arrêt de l'héparine si les plaquettes sont inférieures à 100 000/mm³ ou en baisse rapide.

Pour cette raison, un traitement par héparine impose une surveillance des plaquettes et doit être relayé le plus tôt possible par un traitement par antivitamine K.
Il convient donc d'éviter les traitements de longue durée.