Rectocolite hémorragique et maladie de crohn: juste une mise au point...

Publié le par docteurmailler

 
MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L'INTESTIN


Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) touchent environ 110 personnes pour  100 000 habitants en France.

Il s'agit essentiellement de la rectocolite hémorragique (RCH) et de la maladie de Crohn (MC).
 

DIAGNOSTIC

RCH:
Emissions de glaires et de sang
Faux besoins

Toucher rectal: doigtier souillé de sang et de glaires

Coloscopie: atteinte rectale constante s’étendant plus ou moins sur le côlon sus-jacent. La muqueuse " pleure le sang". Les biopsies sont nécessaires pour éliminer une colite infectieuse.

Maladie de Crohn:
Douleurs abdominales (fosse iliaque droite).
Troubles modérés du transit (diarrhées ou alternance diarrhée/constipation)
Légère baisse de l’état général
Arthralgies des articulations moyennes (poignet, coude, genou, cheville) d' allure inflammatoire (30 % des cas), donc plutôt matinales et s’améliorant dans la journée.
Fissure anale, latérale, avec marisques inflammatoires et ulcérées très évocatrices.

Biologie:Légère anémie, hyperplaquettose (inflammation chronique), hyperleucocytose et CRP élevée.

Coloscopie: ulcérations éparses séparées par des zones saines. Les biopsies sont systématiques mais le granulome épithélioïde, pathognomonique de la maladie de Crohn, n’est retrouvé que dans 20 % des cas.


COMPLICATIONS
RCH:
Le cancer colorectal :
Le risque de cancer augmente après dix ans d’évolution.
Ce risque persiste toute la vie, même pour les malades en rémission!
Le risque augmente lorsque l’angle colique gauche est franchi. Il est proportionnel à l’étendue des lésions et maximal dans les cas de pancolites.
Les formes rectales pures ne s’accompagnent d’aucune augmentation du risque de cancer.

Maladie de Crohn:
Sub-occlusions et sténoses progressives du grêle.
Le Cancer colorectal est moins présent car les malades atteints de formes sévères étendues sont opérés et ne développent donc pas de cancer.


TRAITEMENTS:

La chirurgie:
Résection du grêle, colectomie totale...

Les corticoïdes:
Efficaces dans la maladie de Crohn et indiqués en première intention. Ils sont souvent prescrits par voie générale pour traiter les poussées (1 mg/kg/jour puis à dose décroissante par périodes d’environ trois mois).
Des suspensions rectales existent également .
Ce traitement induit pas mal d'effets indésirables (cf Vidal).

Le 5-ASA:
Traitement d’attaque et d’entretien de la RCH
Le 5-ASA réduit le risque de cancer de moitié.

L'azathioprine:
Immunosuppresseur de la MC et de la RCH.
Problèmes d'intolérance pour 25 % des malades (pancréatite aigue, hépatite médicamenteuse, neutropénie sèvere ...)

Le méthotrexate:
Dans la MC, il est utile en cas d' intolérence à l'azathioprine.
Attention aux : stomatite, diarrhée, chute des cheveux, leucopénie, cytolyse hépatique, fibrose hépatique, pneumopathie interstitielle immuno-allergique...

La ciclosporine:
Action rapide surtout dans la RCH.
Effets toxiques : paresthésies, tremblements, crises convulsives, nausées, hypertension,néphrotoxicité, hypertrichose.

Les anti-TNF alpha:
Seul l’ifliximab a l’AMM dans le Crohn et la RCH
Attention: phénomènes d’intolérance ou d’inefficacité après quelques mois d’utilisation
exemples:
-arthralgies migratrices : Antalgiques ou corticoides et ne plus reprendre d'ifliximab (conflit Ac/Ag))
- réaction cutanée psoriasiforme de topographie inhabituelle exigeant l’arrêt du traitement
- infection opportuniste, tuberculose, sepsis.

CONSEILS:
Arrêt du tabac dans la maladie de Crohn. L’arrêt du tabac réduit la fréquence des poussées et des recours à la chirurgie.
A noter que certains malades de RCH font des poussées à l’arrêt du tabac.

A noter que l’appendicectomie pour appendicite vraie a statistiquement un rôle protecteur dans la RCH.

Prescrire les antibiotiques avec prudence chez un malade qui a une MICI . Ils induisent un dysmicrobisme intestinal parfois mal toléré.

Les AINS doivent être évités chez les malades en poussée de maladie de Crohn ou de RCH, car ils empêchent la cicatrisation des ulcérations et peuvent aggraver la diarrhée. Ils sont quelquefois indispensables en cas d’arthrites inflammatoires.

Régime pauvre en fibres (voire sans résidu, dans les poussées sévères) pour les atteintes coliques,

Publié dans gastroentérologie

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