PURPURA THROMBOPENIQUE IDIOPATHIQUE - PTAI

Le purpura thrombopénique idiopathique (PTI) est dû à une destruction périphérique des plaquettes par un processus auto-immun via des auto-anticorps (AAC).

C'est une des hémopathies acquises non malignes les plus fréquentes.

Les problèmes physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques posés par cette pathologie ne sont pas encore totalement résolus.

On parle de « PTI aigu (PTIA) » pour une évolution inférieure à 3 mois, « PTI persistant (PTIP) » pour une évolution allant de 3 à 12 mois, et « PTI chronique (PTIC) » pour une durée d'évolution dépassant 12 mois.

Physiopathologie

• Les auto-anticorps responsables du PTI sont dirigés contre des antigènes situés sur les glycoprotéines plaquettaires.

• La moelle osseuse cherche à compenser cette destruction périphérique en augmentant la production de plaquettes.

• À noter que la tendance hémorragique, à numération plaquettaire égale, est très inférieure à celle observée dans les thrombopénies centrales, parce que dans le PTI, les plaquettes circulantes sont très jeunes et les fonctions plaquettaires sont d'autant plus actives que les plaquettes sont jeunes.

Épidémiologie

Le PTI s'observe :

• chez les petits enfants : pic de fréquence entre 2 et 5 ans ;

• chez les adolescents et les adultes jeunes : comme pour beaucoup de maladies auto-immunes, la maladie est, pour ces tranches d'âge, plus fréquente chez les sujets de sexe féminin et le risque d'entrée dans une "vraie" maladie auto-immune (lupus par exemple) est plus important 

• à tout âge, y compris chez les sujets âgés.

La fréquence du PTI est augmenté chez les patients ayant un déficit immunitaire.

Le PTI s'observe souvent dans les suites d'une maladie virale. Il peut s'agir de viroses banales mais aussi d'infections virales bien caractérisées : varicelle, rougeole, rubéole, oreillons, VIH...

Il peut aussi s'observer après vaccination. Le vaccin le plus souvent incriminé est le ROR (MMR); il faut noter néanmoins que la fréquence des PTI post-vaccinaux est inférieure à celle observée après les infections « naturelles » contre lesquelles ce vaccin protège.

Enfin, de très nombreux médicaments peuvent induire la survenue d'un PTI et une prise médicamenteuse doit être systématiquement recherchée.

Signes cliniques

Purpura cutanéo-muqueux, éventuellement associé à des hémorragies viscérales.

Le tableau clinique associe ainsi des signes :

• cutanés : pétéchies, vibices, ecchymoses, hématomes.

• muqueux : bulles hémorragiques de la muqueuse buccale, gingivorragies, épistaxis, saignements des muqueuses génitales ou vésicales (hématurie) ;

• ophtalmologiques : hémorragies rétiniennes 

• viscérales : hémorragies digestives, hémorragies cérébrales.

En cas de traumatisme ou de geste traumatique (injection intramusculaire, extraction dentaire, coupure,...) peut également survenir une hémorragie excessive, extériorisée ou non.

En dehors du syndrome hémorragique, l'examen clinique est normal : pas de splénomégalie, pas de syndrome tumoral et pas d'argument en faveur d'une auto-immunité plus large.

Diagnostic

Il n'y a pas d'argument clinique ou biologique formel pour le diagnostic de PTI.

Pour cette raison celui-ci reste en partie un diagnostic d'élimination.

On doit systématiquement exclure d'autres causes de thrombopénie :

• thrombopénies centrales, par défaut de production des plaquettes par la moelle osseuse 

• thrombopénies périphériques autres, en particulier les thrombopénies mécaniques : microangiopathie thrombotique (MAT) ou syndrôme hémolitique et urémique (SHU), et d'autres thrombopénies immunologiques s'intégrant dans un cadre potentiellement plus grave, maladies autoimmunes : lupus , syndrome d'Evans.., déficits immunitaires ;

• thrombopénies médicamenteuses, toxiques ou immunologiques 

• thrombopénies constitutionnelles, à évoquer surtout chez l'enfant.

Les examens utiles au diagnostic sont essentiellement :

• la NFS, le dosage des réticulocytes 

• le bilan d'hémostase

• la recherche d'AAC dirigés contre les plaquettes

• le Myèlogramme : non systématique. Dans le PTI, on observe une augmentation du nombre des mégacariocytes.

• sérologies virales (VIH en particulier), bilan biochimique, sérologie lupique, groupes sanguins et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), tests génétiques...

• épreuve isotopique permet de préciser la durée de vie des plaquettes (très diminuée en cas de PTI), le siège de destruction préférentiel des plaquettes (rate, rate+foie, ou vasculaire/diffus), et aussi le degré de production des plaquettes par la moelle osseuse (typiquement augmentée en cas de PTI). Son indication peut se discuter dans des cas de diagnostic difficile et avant splénectomie par exemple. Cet examen a une valeur diagnostique, mais aussi prédictive du succès de la splénectomie.

Évolution

Le risque hémorragique,est globalement faible, plusieurs facteurs interviennent :

• l'âge du patient : le risque est plus faible chez les enfants que chez les sujets âgés ;

• l'existence d'une lésion antérieure susceptible de saigner (ulcère gastrique par exemple) ;

• la prise de médicaments intervenant sur la coagulation : aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparine,...

• le type d'AAC : l'AAC peut,être aussi responsable d'un dysfonctionnement plaquettaire ajoutant une note thrombopathique à la thrombopénie ;

• l'intensité de la thrombopénie

• le risque hémorragique est propre à chaque patient . En pratique, il est surtout lié à la phase initiale de la maladie.

Traitement

Aucun traitement n'induit la guérison du PTI.

Les différents traitements utilisés ne font que remonter la numération plaquettaire.

La guérison se fait spontanément dans un délai variable.

Les évolutions chroniques sont plus rares chez l'enfant (de l'ordre de 20 % des cas) que chez l'adulte (de l'ordre de 50 %), et que les formes « réfractaires » au traitement initial ont plus souvent (mais pas systématiquement) une évolution prolongée.

L'objectif du traitement est de réduire le risque d'hémorragie sévère.

Un traitement est indiqué si les plaquettes sont entre 10 000 et 30 000 plaquettes/mm3 selon l'âge du patient, sa tendance hémorragique et le terrain.

Différentes approches sont possibles:

• réduire la production d'autoanticorps : immunosuppresseurs, corticoïdes, médicaments détruisant les lymphocytes B, qui sécrètent les AAC (rituximab);

• limiter la destruction des plaquettes, sensibilisées par les AAC, par les macrophages par des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) , par splénectomie.

• stimuler la production des plaquettes

Les vaccinations (autres que celles réalisées avant une splénectomie) sont temporairement contre-indiquées car elles pourraient stimuler le processus auto-immun.

Chez l'enfant on évite de faire une splénectomie avant l'âge de 5 ans. Cette intervention doit être précédée de vaccinations contre les pneumocoques, les méningocoques, et contre l'Haemophilus. Une antibiothérapie par oracilline ou amoxicilline pendant les 2 années qui suivent la splénectomie est préconisée chez l'adulte ; elle est souvent plus longue chez l'enfant.

Dans tous les cas, des mesures de prévention doivent être instituées afin de limiter le risque d'hémorragies provoquées :

• utilisation de brosses à dents souples 

• limitation des activités sportives à risque 

• contre-indication à la prescription d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens 

• prescription d'une pilule contraceptive pour bloquer les règles si celles-ci sont particulièrement abondantes.

À noter que, si le PTI peut avoir un impact notable sur la qualité de vie des patients, il reste, dans la très grande majorité des cas, une maladie qui est fondamentalement bénigne. La mortalité par accident hémorragique est en effet très faible et l'immense majorité des patients guérit spontanément au bout de quelques mois d'évolution.