DYSLIPIDEMIE: CONDUITE A TENIR

Publié le par docteur mailler

L’objectif est la réduction de la mortalité́ ainsi que de la survenue des évènements cardio-neuro-vasculaires, par l’intermédiaire de la diminution du taux de LDL.

 

EVALUATION DU RISQUE

CALCUL DU SCORE

C’est un mode de calcul imparfait mais le plus adapté à la population française chez les sujets de 40 à 65 ans.

L’outil SCORE est l’outil de référence sauf chez les diabétiques, les insuffisants rénaux chroniques, les hypertendus sévères et en cas d’hypercholestérolémie familiale.

Chez les personnes souffrant de maladie cardio-vasculaire documentée, le risque est d’emblée considéré comme très élevé.

Le SCORE utilise l’âge, le sexe, le taux de cholestérol total, le taux de HDL, la tension artérielle, prend en compte le tabagisme, la présence d’une HTA traitée, ou d’un diabète

4 niveaux de risque

Quatre niveaux de risque de mortalité cardiovasculaire à dix ans sont définis :

• risque faible : risque SCORE < 1 % ;

• risque modéré : risque SCORE ≥ 1 et < 5 % ;

• risque élevé : risque SCORE ≥ 5 % et < 10 % ou hypertension artérielle sévère ;

• risque très élevé : risque SCORE ≥ 10 % ou une maladie cardiovasculaire documentée

(prévention secondaire).

 

L’évaluation du risque cardio-vasculaire global concerne : les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées .

Au-delà de 80 ans, la réalisation systématique d’un bilan lipidique de dépistage n’est

pas justifiée.

Il est proposé aussi :

  • En cas d’une prescription de contraception oestro-progestative.
  • Si il existe une HTA, maladie cardiologique ou cardiovasculaire , un diabète, un tabagisme (ou tabagisme arrêté depuis moins de 3 ans), un IMC supérieur à 30 , une maladie auto-immune ou maladie inflammatoire chronique , une insuffisance rénale modérée à sévère
  • Des antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires précoce :infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin
  • antécédent familial de dyslipidémie.

 

Le bilan lipidique sanguin doit être fait après 12 heures de jeûne.

 

Avant de débuter un traitement hypolipémiant, il est recommandé de réaliser un deuxième

bilan lipidique trois mois après (sauf en cas de risque très sévère).

 

En cas de bilan normal, la répétition d’un bilan lipidique plus d’une fois tous les cinq ans n’est

pas justifiée en l’absence de modifications du mode de vie ou bien d’instauration de

traitement susceptible de modifier le bilan lipidique ou les facteurs de risque, d’un événement

cardiovasculaire ou d’une augmentation du poids.

 

Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale,

cholestase...) ou iatrogènes (corticoïdes, contraception oestroprogestative, rétinoïdes,

antirétroviraux...) ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d’hypolipémiants, sans traiter

la maladie causale ou arrêter le traitement responsable, dans la mesure du possible.

 

Les objectifs thérapeutiques du LDL Sont entre : 1,9 g/L à 0,7g/L.

 

La HAS n’a pas repris le concept de compter le nombre de facteurs de risque.

La stratégie thérapeutique varie en fonction du risque cardiovasculaire et de la concentration en LDL-C.

En cas de LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l), une modification du mode de vie est

recommandée, suivie d’un contrôle trois mois après.

 

En plus des modifications liées au mode de vie, il est recommandé d’instaurer un traitement

hypolipémiant après ce contrôle en cas d’objectif non atteint :

• chez les sujets à risque faible (SCORE < 1 %) si LDL-C >1,9 g/l

• chez les sujets à risque modéré́ (1 ≤ SCORE < 5 %) si LDL-C >1,3 g/l

• chez les sujets à risque élevé́ (5 ≤ SCORE < 10 %) si LDL-C ≥ 1,0 g/l

• chez les sujets à risque très élevé́ (SCORE ≥ 10 %) si LDL-C ≥ 0,7 g/l, débuter un traitement hypolipémiant.

Chez les sujets avec un LDL-C >1,9 g/l, il est recommandé de rechercher une hypercholestérolémie familiale hétérozygote.

TRAITEMENT

Règles Hygièno-diététiques

Hypercholestérolémie isolée : statines en première ligne

En cas d’objectif non atteint, il est recommandé d’intensifier le schéma thérapeutique

(augmentation de la dose maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante ou bien

association).

Si l’objectif cible n’est pas atteint avec la dose maximale tolérée de statine, une association

d’une statine avec l’ézétimibe est recommandée, ou en dernier lieu une association avec la

colestyramine.

En cas d’intolérance aux statines, il est recommandé d’utiliser l’ézétimibe, voire la

colestyramine.

 

Traitement de l’hypercholestérolémie mixte : encore une place pour les fibrates

 

Dans les hyperlipidémies mixtes, l’objectif sur le LDL-C reste primordial et les statines sont

recommandées en première intention.

 

Si TG > 2 g/L et HDL-C bas (< 0,4 g/L chez l’homme et < 0,5 g/L chez la femme), une

association d’une statine avec un fibrate est recommandée en surveillant les effets

indésirables afin de réduire les TG en dessous de 2 g/L ou d’atteindre l’objectif de LDL-C. Prescription réservée aux spécialistes.

Si les TG ne sont pas contrôlés par une statine et un fibrate, il est recommandé d’y associer un acide gras oméga-3 pour diminuer les TG.

 

Toutes les statines permettent :

  • de réduire de 10 % le risque de mortalité toutes causes.
  • de réduire le risque d’événement cardio-vasculaire de 15 à 23 % selon le type d’événement.

 

 En prévention primaire, l’efficacité a été démontrée pour :

  • la simvastatine, l’atorvastatine, chez le diabétique à haut risque cardio-vasculaire
  • la pravastatine, la rosuvastatine chez les patients à haut risque cardio-vasculaire, hors diabète
  • l’atorvastatine chez les patients hypertendus avec trois autres facteurs de risque

 

En prévention secondaire, l’efficacité a été démontrée pour :

  • la simvastatine, chez les coronariens, les artéritiques, ou après un AVC
  • la pravastatine, chez les coronariens
  • la fluvastatine, après angioplastie coronarienne.

L’atorvastatine et la rosuvastatine ne possèdent pas d’indication validée en prévention secondaire.

 

 

L’efficacité biologique est variable selon la statine.

La baisse du LDL-C est plus forte avec l’atorvastatine ou la rosuvastatine qu’avec la simvastatine, la fluvastatine ou la pravastatine.

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