CORTICOTHERAPIE GENERALE: Ce qu'il faut savoir.

 

LA CORTICOTHERAPIE GENERALE

Les corticoïdes sont anti-inflammatoires, immunosuppresseurs, inhibiteur de la prolifération celllulaire.

Le prednisone est la molécule de référence. Sa biodisponibilité digestive est de 100% , elle est préférée au Solupred ou au médrol dans les prescritions per os.

Prednisone :Cortancyl

Cortisone

Hydrocortisone

Prednisolone: Solupred

Méthylprednisolone: Médrol

Bétaméthasone: Célestene

Dexaméthasone: Décadron

Pour les traitements prolongés, il faut bien poser l'indication, chercher la dose minimale efficace et palier aux effets indésirables éventuels.

En général, les traitements de moins de 1 mois n'expose pas au risque d'insuffisance surrénale au sevrage.

Pour les cures courtes, on privilégie les corticoïdes à ½ vie courte, à une dose de 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (eq pred), une administration en prise unique le matin sur au maximum 10 jours, un arrêt brutal sans doses régréssives, en association avec un antibiotique au moindre doute de participation bactérienne, ou un traitement antiviral en cas d'HVS.

INDICATIONS

• Maladies inflammatoires: Maladie de Horton, pseudopolyarthrite rhizomélique, connectivites, angéites, maladie de Still, granulomatoses systémiques graves...

• Pathologies auto-immunes hématologiques

• Situations inflammatoires et/ou immunologiques

• Syndrômes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes

• Glomérulonéphrites

• En situation de post-transplantation.

En Bolus:

• dans la Sclérose en plaque

En Cure Courte:

• Syndrôme hyperalgique ORL et rhumatologique

• Composante oedémateuse: laryngée, pulmonaire, sinusienne

En Urgence:

• Asthme aigue grave

• Certaines pneumopathies (SDRA)

• Epiglottite, laryngite aïgue sous glottique, Oedème de Quinck pharyngé.

PRECAUTIONS D'EMPLOI

Prévention de l'ostéoporose: si le traitement est supérieur à 7,5 mg eq pred /j sur plus de 3 mois, il est recommandé de donner 1 g de calcium avec 800 UI de vitamine D. La prescription de biphosphonate est possible.

Rechercher des antécédents de tuberculose: c'est la priorité du bilan préthérapeutique. En cas de doute sur le traitement qui a dû être quadithérapique, il faut donner un traitement par rifampicine et isoniazide.

Un séjour en zone intertropicale fait rechercher une anguillulose avec risque sous corticoïde d'anguillulose maligne.

L'hypertonie oculaire est à rechercher et la tension oculaire à surveiller une fois par an au moins. Le glaucome doit être préalablement traité.

Les corticoïdes sont les anti-inflammatoires les mieux tolérés au niveau gastrique. Ils peuvent cependant être à l'origine de gastrites, de colites, de perforations intestinales. Les IPP n'ont pas l'AMM dans la prévention des lésions digestives pendant les corticothérapies générales prolongées. On les prescrit volontiers en cas d'antécédents d'ulcère gastroduodénal et/ou chez les plus de 65 ans.

Les corticoïdes accélère l'athéromatose. Il faut lutter contre les facteurs de risques cardiovasculaires: tension artérielle élevée, dyslipidémie, diabète, tabac. Parfois, on peut proposer chez le patient à risque (âgé) un antiagrégant plaquettaire à titre de prévention primaire (aspirine, clopidogrel).

Les corticoïdes induisent une insulinorésistance et une baisse de la secrétion d'insuline, donc un déséquilibre diabétique. Une insulinothérapie est parfois nécéssaire.

Chez la femme enceinte, une hypotrophie foetale est possible. Le prednisone ne passe pas la barrière placentaire à l'inverse du dexaméthasone. En cas d'asthme, il faut préférer les corticoïdes inhalés.

Les vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéoles, BCG, varicelle, fièvre jaune) sont recommandés si le patient a une dose inférieure à 10 mg /j d'eq pred. Les vaccins antigrippaux et anti-pneumoccociques sont possibles. En cas de cure courte, on reporte de 10 jours à l'arrêt des corticoïdes, la vaccination.

La prise de poids et la redistribution facio-tronculaire des graisses peuvent être limitées par des mesures diététiques: restriction du sel, du sucre, restriction de l'apport calorique, avoir une activité physique suffisante.

La restriction sodée est valable pour les doses supérieures à 15 mg/j d'eq pred. et/ou les patients fragiles: HTA, insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrôme néphrotique.

Les interactions médicamenteuses sont pris en compte avec :

• les laxatifs, les diurétiques (risque d'hypokaliémie)

• le sotalol, l'amiodarone (risque de torsade de pointe)

• les AINS (gastrotoxicité)

• le phénobarbital, la rifampicine (minorent l'effet des corticoïdes)

CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications relatives relèvent des effets indésirables: "O COMEDIEN"

Os: ostéoporose, ostéonécrose aseptique

Cutanés: hématomes, couperose, amyotrophie

Oculaires: hypertension oculaire, glaucome, cataracte

Musculaires: amyotrophie, myopathie, crampes

Endocriniens: Syndrôme de Cushing, Insuffisance surrénalienne, Diabète, HTA, Hypokaliémie,rétension hydrosodée, athéromatose accélérée, dyslipidémie...

Digestifs: perforations intestinales, pancréatite nécrosantes...

Infectieux: susceptibilités aux infections, réveil d'infections latentes (tuberculose, anguilulose...)

Exceptionnels: allergie, lipomatose épidurale

Neuropsychiatrique: décompensation psychotique, syndrôme dépressif.

L'allergie aux corticoïdes est possible allant de l'urticaire au choc anaphylactique.

ARRET DE LA CORTICOTHERAPIE PROLONGEE

Le risque est l'insuffisance surrénalienne.

Entre 3 et 6 mois de corticoïdes ce risque est faible est l'arrêt se fait avec des doses régressives.

Au dessus de 6 mois:

Dès que la dose est inférieure à 7 mg/j de prednisone, on la substitue par 20 à 30 mg/j d'hydrocortisone per os sur 3 à 4 semaines.

Puis on dose la cortisolémie à 8 h et on réalise un test au Synacthène 250 mg injectable.

Si cortisol > 100 ng/ml et double 1h après Synacthène: stop hydrocortisone

Si cortisol < 100 ng/ml et/ou < 200 ng/ml 1 h après Synacthéne: poursuivre hydrocortisone sur 3 à 6 mois

Une corticothérapie prolongée n'est jamais vraiement terminée, des complications tardives sont toujours possibles.

Article tiré de la revue du praticien médecine générale, tome23, N°830, 24/11/09.