Cholesterol: Recommandations ESC 2019

L’objectif  global est la diminution du taux de LDL qui permet la réduction de la mortalité́ et celle de la survenue des évènements cardio-neuro-vasculaires.

L’évaluation du risque cardio-vasculaire global concerne : les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées .

Le bilan lipidique est également proposé :

• en cas d’une prescription de contraception oestro-progestative.
• Si il existe une HTA, maladie cardiologique ou cardiovasculaire , un diabète, un tabagisme (ou tabagisme arrêté depuis moins de 3 ans), un IMC supérieur à 30 , une maladie auto-immune ou une maladie inflammatoire chronique , une insuffisance rénale modérée à sévère
• d’antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires précoce: infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin
• antécédent familial de dyslipidémie.

Le bilan lipidique sanguin doit être fait après 12 heures de jeûne.

Avant de débuter un traitement hypolipémiant, il est recommandé de réaliser un deuxième bilan lipidique trois mois après (sauf en cas de risque très sévère).

En cas de bilan normal, la répétition d’un bilan lipidique plus d’une fois tous les cinq ans n’est pas justifiée en l’absence de modifications du mode de vie ou bien d’instauration de traitement susceptible de modifier le bilan lipidique ou les facteurs de risque, d’un événement cardiovasculaire ou d’une augmentation du poids.

Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cholestase...) ou iatrogènes (corticoïdes, contraception oestroprogestative, rétinoïdes, antirétroviraux...) ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d’hypolipémiants, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable, dans la mesure du possible.

Le risque cardiovasculaire total est évalué par le diagramme SCORE qui évalue la mortalité à 10 ans. Ce diagramme ne s’applique pas en prévention secondaire, chez le diabétique, insuffisant rénal, ou en cas d’hypercholestérolémie familiale, tout patient à très haut risque CV nécessitant une prise en charge intensive des facteurs de risque.

Les facteurs de risques cardiovasculaires (FDRCV) sont :

- âge (>50 ans chez l’homme et >60 ans chez la femme)

- facteur génétique (évènement cardiovasculaire avant 55 ans chez le père et 65 ans chez la mère)

- sexe masculin (avant 75 ans)

- tabac actif ou passif

- diabète

- HTA

- consommation d’alcool excessive /sédentarité

Un HDL cholestérol > 0.60 g/L (-1 FdR) est un facteur protecteur (-1 FDRCV).

PATIENTS A TRES HAUT RISQUE : LDL cible < 0.55 g/l

Prévention secondaire

Diabète avec atteinte d’organe ou 3 FDRCV

Diabète de type 1 évoluant depuis plus de 20 ans

Insuffisance rénale sévère

Hypercholestérolémie familiale avec maladie cardiovasculaire ou un FDRCV

Score supérieur à 10%

PATIENT A HAUT RISQUE : LDL cible < 0.7 g/l

Facteur de risque majeur : soit TA sup à 18/11, soit des triglycérides>3.1 g/l, soit des LDL>1.9 g/l

Hypercholestérolémie familiale

Diabète sans atteinte d’organe évoluant depuis plus de 10 ans ou avec d’autres FDRCV

Insuffisance rénale modérée DFG entre 30 et 60

Score entre 5 et 10%

PATIENT A RISQUE MODERE : LDL cible < 1 g/l

Patients jeunes : moins de 35 avec un Diabète de type 1, moins de 50 ans avec un diabète de type 2 avec un diabète de moins de 10 ans sans autre FDRCV

Score entre 1 et 5%

PATIENTS A BAS RISQUE : LDL cible < 1.16 g/l

Score inférieur à 1%

TRAITEMENT

Règles Hygiéno-diététiques – Arrêt du tabac

Alimentation saine et équilibrée comportant notamment des légumes, des fruits, du poisson, et des céréales complètes

Activité physique de 30-60 min par jour

IMC entre 20 et 25kg/m2, un tour de taille <94cm pour les hommes et <80 cm pour les femmes

Avoir une PA<140/90mmHG, une HBa1c<7%, des TG<1.5g/L

Hypercholestérolémie isolée : statines en première ligne

En cas d’objectif non atteint, il est recommandé d’intensifier le schéma thérapeutique (augmentation de la dose maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante ou bien association).

Si l’objectif cible n’est pas atteint avec la dose maximale tolérée de statine, une association d’une statine avec l’ézétimibe est recommandée, ou en dernier lieu une association avec la colestyramine.

En cas d’intolérance aux statines, il est recommandé d’utiliser l’ézétimibe, voire la colestyramine.

Traitement de l’hypercholestérolémie mixte : encore une place pour les fibrates

Dans les hyperlipidémies mixtes, l’objectif sur le LDL-C reste primordial et les statines sont recommandées en première intention.

Si TG > 2 g/L et HDL-C bas (< 0,4 g/L chez l’homme et < 0,5 g/L chez la femme), une association d’une statine avec un fibrate est recommandée en surveillant les effets indésirables afin de réduire les TG en dessous de 2 g/L ou d’atteindre l’objectif de LDL-C. Prescription réservée aux spécialistes.

Si les TG ne sont pas contrôlés par une statine et un fibrate, il est recommandé d’y associer un acide gras oméga-3 pour diminuer les TG.

Toutes les statines permettent :

de réduire de 10 % le risque de mortalité toutes causes.

de réduire le risque d’événement cardio-vasculaire de 15 à 23 % selon le type d’événement.

En prévention primaire, l’efficacité a été démontrée pour :

la simvastatine, l’atorvastatine, chez le diabétique à haut risque cardio-vasculaire

la pravastatine, la rosuvastatine chez les patients à haut risque cardio-vasculaire, hors diabète

l’atorvastatine chez les patients hypertendus avec trois autres facteurs de risque

En prévention secondaire, l’efficacité a été démontrée pour :

la simvastatine, chez les coronariens, les artéritiques, ou après un AVC

la pravastatine, chez les coronariens

la fluvastatine, après angioplastie coronarienne.

L’atorvastatine et la rosuvastatine ne possèdent pas d’indication validée en prévention secondaire.

L’efficacité biologique est variable selon la statine.

La baisse du LDL-C est plus forte avec l’atorvastatine ou la rosuvastatine qu’avec la simvastatine, la fluvastatine ou la pravastatine.