HYPERTHYROIDIES

Les hyperthyroïdies d'origine hypophysaire (adénome hypophysaire) sont très rares par rapport aux pathologies de la glande thyroïde elle même.

CLINIQUE

Amaigrissement avec appétit conservé ou augmenté

Thermophobie

Asthénie

Nervosité

Tachycardie

Dyspnée d'effort

Transit accéléré

Syndrome Polyuro-polydipsique

Réflexes Ostéo-tendineux vifs

Rétraction de la paupière supérieure et regard brillant

Biologie: TSH Basse -T4L T3L élevées

Si la TSH est abaissée avec des T4 et T3 normales, l'hyperthyroïdie est dite « frustre », il faut rechercher des pathologies non thyroïdiennes : Maladie générale sévère ou aiguë, dépression, iatrogénie (corticoïdes, dopamines...).

ATTENTION: Rechercher l'hyperthyroïdie en cas d'extrasystole, de tachycardie , d'ACFA, d'amaigrissement, d'ostéoporose, d'anomalie de l'appétit.

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

Recherche des Ac anti-recépteurs à la TSH (TRAK)

Recherche des Ac anti-TPO (Thyréoperoxydase), antithyroglobuline.

Recherche d'un Syndrôme inflammatoire

Doser la thyroglobuline circulante (élimine les thyrotoxicoses factices)

Mesurer le rapport iodurie/créatininurie en cas de doute de surcharge iodée

Réaliser: une SCINTIGRAPHIE au Technecium 99 et une échographie thyroïdienne

FORMES CLINIQUES

MALADIE DE BASEDOW

Très fréquents.
Formes féminines prédominantes.

Maladie auto-immune (formes familiales possibles) associant un goitre, une orbitopathie (exophtalmie bilatérale avec rétraction de la paupière supérieure) et des signes de thyrotoxicose francs.

Associations possibles avec: la maladie de Biermer, le vitiligo, l'alopécie, l'angio-oedeme, le purpura-thrombopénique idiopathique, les myasthénies, le lupus systémique.

Scintigraphie: goitre homogène hyperfixant

Les Ac anti-recepteurs de la TSH (TRACK) sont positifs dans 85% des cas. Leur persistance après traitement est un facteur de rechute de la maladie.

Traitement: Néomercazole (20 à 60 mg/j en une prise) pendant 12 à 18 mois puis associer ½ dose de Néomercazole pendant 6 semaines à du Lévothyrox 75 ou diminuer le Néomercazole progressivement sans lévothyrox jusqu'à une dose d'entretien (entre 2,5 et 10 mg/j)

Pendant les 6 premières semaines , le propanolol et les anxyolitiques peuvent être utiles.

Le repos fait partie intégrante du traitement.

Ne pas oublier de surveiller la NFS 1x/semaine pendant 6 semaines avec le Néomercazole (risque d'agranulocytose).

Tout patient prenant ce médicament dès l'apparition de fièvre, d'angine ou d'une autre infection devra réaliser une numération immédiate de l'hémogramme.

En cas de grossesse : des aplasies circonscrites du cuir chevelu, des atrésies des choanes, des atrésies oesophagiennes ont été rapportées sous Néomercazol.

Chez l'homme, la thyroïde foetale commence à fixer l'iode vers la 10-12ème semaine post-conceptionnelle.

Des anomalies fonctionnelles thyroïdiennes transitoires ont été rapportées chez des nouveau-nés de mères traitées en cours de grossesse par le Néomercazol.

Cependant une hyperthyroïdie doit être traitée au cours de la grossesse!

En conséquence, s'il n'est pas possible de recourir au traitement le mieux toléré par le foetus (propylthiouracile - Proracyl), le néomercazol sera maintenu.

Il sera nécessaire d'adapter les posologies afin d'obtenir une euthyroïdie voire une légère hyperthyroïdie maternelle de façon à limiter le risque d'hypothyroïdie foetale. Une supplémentation maternelle en L-thyroxine s'avérerait inefficace pour le foetus puisque cette hormone passe très peu le placenta. Un diagnostic anténatal (échographique) sera envisagé de manière à dépister certaines des anomalies décrites ci-dessus et à surveiller la thyroïde foetale. Il sera pratiqué un bilan thyroïdien néonatal.

La présence de TRACK et/ou d'un goitre vasculaire en fin de traitement est de mauvais pronostic quand au risque de rechute.

La récidive, le goitre volumineux, un nodule suspect, un désir de grossesse ouvrent les voies de la thérapie chirurgicale.

L'iode radioactif est une autre alternative.

GOITRE MULTINODULAIRE TOXIQUE

Plus fréquent chez le sujet âgé.

C'est une hypertrophie hétérogène de la thyroïde responsable souvent de manifestations cardiaques (ACFA).

ADENOME TOXIQUE

SURCHARGE IODEE

par injection de produit de contraste radiologique

par prise d'amiodarone

L'iodurie des 24 heures est augmentée ou du rapport iodurie/créatininurie

THYROTOXICOSE FACTICE

Prise volontaire d'hormones thyroïdiennes. Thyroglobuline indétectable et scintigraphie blanche

THYROIDITE DE QUERVAIN

Rechercher une affection ORL virale les jours précédents, une thyroïde dure et douloureuse, un syndrôme inflammatoire en biologie.

Echographie: glande hypoéchogène hétérogène à contour flou

THYROIDITE D'HASHIMOTO

Thyrotoxicose transitoire possible, évolution vers l'hypothyroïdie.

Pas de TRACK

Présence d'Ac anti-ThyréoPérOxydase

Echographie: Thyroïde hétérogène hypoéchogène

Scintingraphie: fixation hétérogène

DIVERS

hyperthyroïdie induite ou révélée par l'Interféron

Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire

Adénome hypophysaire à TSH

Hyperthyroïdies famiales liées à des mutations activatrices du recepteur à la TSH