LE SUBUTEX (buprénorphine) : substitution à l'héroïne
LE SUBUTEX (buprénorphine) EN PRATIQUE
Une substance psycho-active est une substance :
- qui modifie les perceptions et l’état de conscience
- qui a un effet addictogène
- qui est nocive et toxique de façon immédiate ou différée.
230 000 usagers réguliers d’opiacés, de cocaïnes, d’amphétamines ont une consommation qualifiée de problématique.
Ces personnes sont souvent marquées par la précarité, des affections psychiatriques, et un usage de multiples substances : opiacés, traitements de substitution dans un cadre thérapeutique ou non, cocaïne, crack, somnifères, anxiolytiques, alcool, cannabis, Kétamine.
Il existe de plus en plus de consommateurs insérés socialement et répartis dans tout le pays, notamment à cause de micro-trafics et l’achat sur internet.
104 000 personnes ont eu une prescription de buprénorphine en 2007 avec environ 12% d’usage détourné.
Ne pas oublier de dépister le VIH (6 à 8%) et surtout le VHC (40 à 50%).
Les décès par surdose sont en augmentation.
LES 3 PHASES DU COMPORTEMENT DE L’HEROINOMANE
- LA LUNE DE MIEL : prise contrôlée de la substance, apparition de la tolérance, il faut de plus en plus de substance pour avoir le même effet. La dépendance psychique survient.
- LA GESTION DU MANQUE : la poursuite du plaisir passe par une poly-consommation, souvent pour gérer le manque.
- LA GALERE : le manque est omniprésent, le plaisir n’existe plus…
Le SUBUTEX permet de traiter pharmacologiquement le phénomène de dépendance, il ne se substitue pas réellement à l’héroïne. Il permet l’abstinence et de rester abstinent, il n’y a pas d’effet Flash, il offre une longue durée d’action d’environ 24 heures sans risque d’euphorie.
L’objectif du traitement est de traiter le manque, de diminuer le besoin de consommer (craving) et de prendre en charge le patient de façon globale ( dimension somatique, psychologique et social) dans un contexte d’engagement réciproque entre le thérapeute et le patient.
Il existe 5 stades dans le processus de changement du comportement :
- PRECONTEMPLATION : stade du consommateur heureux qui n’a pas l’intention de modifier son comportement dans les 6 mois et nie les conséquences négatives de son comportement.
- CONTEMPLATION : stade du consommateur indécis qui a l’intention de changer de comportement dans les 6 mois, qui a conscience des avantages et des inconvénients liés au changement.
- PREPARATION : le consommateur veut passer à l’action dans un avenir proche, il est prêt à intégrer un programme de soin.
- ACTION : stade de l’arrêt
- MAINTENANCE : stade de la prévention de la rechute.
Les rechutes sur le long terme sont fréquentes et font parties des processus de changement.
Il existe 3 étapes dans le traitement par SUBUTEX :
A - L’INDUCTION
Elle vise la suppression des symptômes de manque et la diminution du craving pour l’héroïne.
Avant la mise en route d’un traitement, il est conseillé de faire une évaluation globale de l’état de santé du patient. Un bilan biologique peut être prescrit : NFS plaquettes VS Créatininémie, Bilan hépatique, Sérologies VHB VHC VIH1 et 2 TPHA VDRL, qu’on peut compléter avec une radiographie pulmonaire, une IDR, une recherche de protéinurie ou d’hématurie ; voire un examen gynécologique avec prélèvements (chlamydiose…) chez les femmes.
La posologie initiale est de 0,8 à 4 mg/j en une prise sublinguale.
La première prise doit intervenir 4 heures après la dernière prise de stupéfiant ou des l’apparition des premiers signes de manque.
En cas de relais avec la méthadone, il faut d’abord réduire la dose de méthadone à un maximum de 30 mg/j.
Les signes de manque sont en premier lieu : l’anxiété, la rhinorrhée, l’hypersialorrhée, le larmoiement, l’irritabilité, l’hypersudation…puis en second lieu : une mydriase, une pilo-érection, des frissons, des tremblements, sensations de chaud et froid, une anorexie, un malaise général, une anxièté croissante, un syndrome pseudo-grippal…
Il est parfois nécessaire d’augmenter les posologies au cours du premier mois de traitement. La posologie moyenne est de 8 mg/j avec un maximum à 16 mg/j.
Attention, l’association avec les benzodiazépines est à éviter (décès possible par dépression respiratoire).
B- LA STABILISATION
Le patient prend régulièrement une dose stable de médicament de substitution, n’a plus de craving et ne consomme plus de manière significative d’autres substances psycho-actives.
Le Subutex doit être pris une fois par jour par voie sub-linguale avec un temps de dissolution compris entre 5 et 10 minutes.
Le fractionnement de la prise par le patient peut traduire une pratique addictive, telle que l’injection ou les consommations annexes. La monoprise est garante d’une stabilisation du patient avec l’évitement au cours de la journée d’alternance d’effets euphorisant/manque.
C- L’ARRET
Une diminution progressive après un certain temps est possible soit par une demande du patient lui-même, soit parce que la qualité de vie, l’état physique est favorable.