LITHIASES (CALCULS) RENALES / COLIQUES NEPHRETIQUES

Les calculs sont des concrétions minérales qui se forment dans la voie excrétrice urinaire.

La maladie responsable de la formation des calculs est la maladie lithiasique.

La composition des calculs est souvent mixte avec une forte proportion de calcium.

La maladie lithiasique occasionne  des coliques néphrétiques  (mode de révélation le plus fréquent) mais aussi une atteinte progressive du rein  par gêne chronique à l’écoulement des urines pouvant aboutir à la destruction silencieuse du rein.

Formation des Calculs
   La formation des calculs dépend surtout de l’alimentation et d’une insuffisance d’apport hydrique.

   Les aliments riches en protéine, purines, sel, sucres raffiné ou calcium  favorisent l’apparition de cristaux d’acide urique, d’oxalate, de phosphate ou de calcium.

   Le phénomène de cristallisation est  aussi favorisé  par le  degré d’acidité des urines (pH), lui-même sous l’influence de la nature de l’alimentation. Ainsi,  un pH acide favorise l’apparition de cristaux d’acide urique, alors qu’un pH alcalin favorise l’apparition de cristaux phosphatiques.

Des facteurs génétiques, des anomalies anatomiques de la voie excrétrice et la survenue d’infections urinaires sont des éléments complémentaires favorisant la formation des calculs urinaires.

Le calcium rentre dans la composition finale de 90% des calculs. La lithiase calcique primitive est la plus fréquente et  regroupe les calculs  de nature calcique pure ou mixte associant le calcium à d’autres composants (cristaux d’acide urique, d’oxalate, ...). Les calculs oxalo-calciques sont les plus fréquents 

La lithiase calcique peut être secondaire à une maladie identifiable (sarcoïdose, maladie de Paget, hyperparathyroïdie, ...).

Conséquences des  calculs
Elles sont essentiellement liées aux effets de l’obstacle à l’écoulement des urines.
Certains calculs se développent à l’intérieur des cavités rénales et peuvent devenir volumineux.
D’autres calculs, souvent plus petits peuvent se développer dans les cavités rénales puis migrer dans l’uretère  et entraîner un obstacle complet (colique néphrétique) ou partielle  avec risque de destruction progressive par hyperpression en amont sur le parenchyme rénal.

Circonstances de découverte :
 - Douleur aiguë lombaire  : c’est la colique néphrétique (il existe un blocage complet d’un des deux uretères) 
 - Douleur chronique plus sourde dans la région lombaire ou dans le bas ventre 
 - Hématurie : macroscopique ou  microscopique
 - Infection urinaire : elle est souvent associée à un calcul qui doit être recherché (sauf pour les cystites simple chez la femme jeune) 
 - Insuffisance rénale : soit aiguë (blocage complet sur rein  unique ou rein controlatéral non fonctionnel) soit chronique (obstacle incomplet chronique bilatéral, ...)
 - Découverte fortuite :  sur une radiographie ou une échographie de l’abdomen réalisée dans un bilan sans recherche ciblée de calculs (certains calculs n’entraînent aucun symptôme).

Diagnostic des Calculs
- L’examen clinique : colique néphrétique, douleur de localisation lombaire irradiant vers le vas ventre, mais il existe de nombreux cas sans symptôme ;
 - La bandelette urinaire 
- La radiographie de l’abdomen : peut montrer les calculs calciques radio-opaques.
 - l’échographie rénale :  recherche le calcul mais surtout le retentissement d’amont sur la voie excrétrice et le rein
 - Les autres examens d’imagerie : uro scanner
 
Un bilan biologique initial minimum 
- sanguin : créatininémie, calcémie et uricémie ;
- urinaire : ECBU, analyse du sédiment urinaire, pH urinaire ; biochimie des urines de 24 heures.
 
Analyse du calcul : 
Il est possible s’il a été obtenu par filtration des urines au décours d’une colique néphrétique ou après une intervention d’extraction. Il repose sur l’analyse spectrophotométrique à infrarouge 
 
  
LA COLIQUE NEPHRETIQUE

Urgence médicale, parfois chirurgicale

Consulter en urgence

Douleur aiguë liée à la distension brutale de la voie excrétrice sur un obstacle qui est le plus souvent un calcul.

La douleur est unilatérale lombaire irradiant  vers le bas ventre 

Il existe souvent des nausées et des vomissements, parfois des troubles urinaires (impériosités et mictions fréquentes) et des urines foncées (présence de sang)

La présence de fièvre est un facteur aggravant qui signe la présence d’une infection  surajoutée, très dangereuse pour le rein.

 Le Traitement médical
De première intention, il fait appel à :
- des antalgiques  (paracétamol et associations ,  parfois des morphiniques)
- des anti-inflammatoires (anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale, rectale, intra-musculaire ou intraveineuse) pour diminuer l’oedème dans la zone de blocage du calcul et faire baisser la pression en amont du calcul. Les anti-inflammatoires contribuent  aussi à calmer directement la douleur.

Après le traitement de la crise, s’il est efficace, ce traitement sera poursuivi quelques jours avec des médicaments antalgique et anti-inflammatoire par voie orale ou rectale.

Traitement instrumental
Il est nécessaire en cas de colique néphrétique hyperalgique (échec du traitement médical), d’infection urinaire associée ou d’insuffisance rénale aiguë liée à l’obstruction.

Il consiste à drainer les urines en urgence :
- soit par sonde urétrale  (simple ou JJ) ;
- soit par néphrostomie percutanée

Traitement des calculs
Lorsque le ou les calculs sont trop gros pour être expulsés spontanément, aidé par le traitement médical, il est nécessaire de les détruire (lithotritie extracorporelle) ou de les extraire (par urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée ou par  chirurgie « à ciel ouvert » ou coelioscopique.

Les indications se discutent entre le patient et l’urologue en fonction de la taille, la nature et la position du ou des calculs

Lithotritie (pour plus de 70% des calculs urinaires) : Fragmentation du calcul par ondes de choc => élimination par voie naturelle des fragments. Pour les calculs < 2 cm de diamètre ; Efficacité inconstante si calcul du calice inférieur du rein et repérage difficile si calcul du bas uretère. Pas d’anesthésie générale ; légère sédation ; Durée de l’intervention : une demi-heure ; Hospitalisation ambulatoire  (1 journée)

Néphrolithotomie percutanée  Extraction du calcul par voie percutanée en créant un tunnel dans le dos du patient. Pour gros calculs > 2,5 cm. Nécessite une anesthésie générale

Urétéroscopie : Extraction du calcul par voie naturelle : fragmentation au lazer puis évacuation des débris avec saisie des gros fragments par une sonde spécifique..Nécessite une anesthésie générale. Ablation chirurgicale

Extraction du calcul par voie chirurgicale à ciel ouvert ou sous coelioscopie

Traitement de la maladie lithiasique

 Lithiase urique
- Le traitement médical curatif repose sur l’alcalinisation des urines par boissons type eau de Vichy qui peut entraîner la dissolution du calcul en 1 à 3 mois. Un traitement alcalinisant suplémentaire peut être nécessaire. Une surveillance médicale avec contrôle du pH urinaire (maintenu à 7) est nécessaire ;
- Le traitement préventif repose sur la réduction des apports de protéines animales et du fructose ainsi que sur un traitement hypo-uricémiant (allopurinol) en cas d’hyperuricémie associée à une hyperuricurie.

Lithiases calciques
- Le traitement médical curatif n’existe pas ; le calcul sera soit spontanément expulsé au cours d’une colique néphrétique, soit nécessitera une intervention (lithotritie, extraction par urétroscopie ou voie percutanée, chirurgie) 
- Le traitement préventif repose sur l’augmentation des apports hydriques (réduit la cristalisation et l’aggrégation en calcul) et la réduction des apports alimentaires source de calcium et/ou d’oxalate selon les résultats du bilan concernant la calciurie et l’oxalurie.
Si la lithiase calcique est secondaire à une maladie identifiable, le traitement de celle-ci, si cela est possible, protège de la récidive.

Autres lithiases

- La lithiase cystinique est une maladie congénitale ; elle est du à un défaut de réabsorption rénale de la cystine  qui se concentre dans l’urine. Le traitement est difficile

- La lithiase infectieuse réalise des calculs phosphate amoniaco-magnésien en présence de certains germes (Proteus). Le traitement après ablation du calcul nécessite une antibiothérapie adaptée plus ou moins prolongée.