MEDECINE GENERALE

L'os est un tissu vivant qui se renouvelle constament grâce à un processus de remodelage osseux.

Au cours de la ménopause, le remodelage osseux est perturbé, la formation osseuse est réduite d'où le risque d'ostéopénie puis d'ostéoporose.

L'alimentation riche en calcium par les laitages ou la consommation d'eaux riches en calcium est importante.

PRISE EN CHARGE DE L'OSTEOPOROSE FRACTURAIRE

Toute fracture (en dehors d'un traumatisme violent) doit faire rechercher une ostéoporose.

On cherchera des facteurs de risques, on réalisera une radiographie du rachis dorso-lombaire (tassements vertébraux? Qualité de la trame osseuse). La densitométrie osseuse confirme l'ostéoporose lorsque le score T est en dessous de -2,5 ( entre -1 et -2,5 on parle d'ostéopénie).

Facteurs de risques:

âge

ATCD de fractures de fragilité (personnels et familiaux)

ménopause précoce

tabac

troubles musculaires ou orthopédiques

corticothérapie de plus de 3 mois

IMC bas inférieur à 19

Plus de 3 maladies chroniques

Hyperthyroïdie

Polyarthrite rhumatoïde

Néoplasie du sein

Elevation des marqueurs de la résorption osseuse

Immobilisation prolongée

Bilan:

Réaliser une NFS, VS , électrophorèse des protéines et un bilan phosphocalcique, PTH, 25 OH Vit D, créatininémie et phosphatase alcaline - à la recherche d'une ostéoporose secondaire (ostéomalacie, hyperparathyroïdie, myélome...).

Le dosage du CTX sanguin et urinaire est remboursé. Le CTX n'a pas d'intéret en cas de fracture vertébrale ou de densité osseuse très basse. Il a une valeur prédictive sur l'évolution de l'ostéoporose. Il sert également à suivre l'efficacité des biphosphonates et du raloxifène.

Il faut penser parfois à doser la TSH, la cortisolurie des 24H (hypercorticisme), les Ac anti-endomysium et antitransglutaminase (maladie coeliaque).

STRATEGIE SELON LA DENSITOMETRIE OSSEUSE

T-score inférieur à - 2,5 : indication formelle d'un traitement si fracture sinon à discuter en fonction des facteurs de risques.

T-score entre -2,5 et -1 et fracture : fractures vertébrales ou du col fémoral = traitement

sinon le traitement est à discuter en fonction des facteurs de risques.

Si fractures périphériques et facteurs de risques: un traitement est recommandé.

Sans fracture, mais avec des facteurs de risques et un T-score inférieur à -2: un traitement est recommandé.

T-score supérieur à -1: il n'y a pas d'anomalies osseuses

CONSEILS

Prévenir les chutes (même si les fractures vertébrales peuvent être spontanées)

Activités physiques régulières

Alimentation de qualité (ou supplémentation vitamino-calcique si besoin) avec un apport Calcique de 0,5 à 1g/j

OBJECTIF du Traitement

augmenter la densité osseuse

TRAITEMENTS

LES BIPHOSPHONATES (remboursés qu'en cas d'ostéoporose fracturaire, fosamax, didronel, bonviva actonel)). Fosamax ou actonel diminuent rapidement le risque fracturaire ( de 50% le risque de fracture fémoral).

Bonviva (1 cp par mois), agit sur le risque de fractures vertébrales.

Durée de traitement: 4 à 5 ans. Un suivi du traitement par la DMO est inutile.Actonel peut être prescrit chez l'homme.

LE RANELATE DE STRONTIUM (Protélos):réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche. Le Protélos est antirésorptif et oestoformateur.(1 sachet le soir au coucher)

LE RALOXIFENE (Optruma, Evista) (modulateur sélectif du recepteur des oetrogènes) est indiqué en post-ménopause. Il ne réduit pas le risque de fracture du col fémoral, mais celui des tassements vertébraux.Il est contre-indiqué en cas d'antécédent de thrombose veineuse ou de cancer de l'endomètre.

LE TERIPARATIDE (Forstéo) est un médicament injectable d'exception (18 mois au maximum) indiqué en post-ménopause en cas d'ostéoporose sévère (plus de 2 tassements).Il ne réduit pas le risque de fracture du col fémoral, mais celui des tassements vertébraux.

LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF est à prescrire en seconde intention en cas d'intolérance aux biphosphonates ou au raloxifène à cause d'une augmentation du risque relatif de cancer de sein.

La Parathormone diminue significativement le risque de fractures vertébrales.

LA MALADIE VEINEUSE

L'aspect héréditaire de la maladie veineuse est indéniable.On distingue la pathologie fonctionnelle (système veineux sain) de la pathologie organique variqueuse.

SYMPTOMES:

Lourdeurs, pesanteurs et gonflement des jambes.

Crampes après station debout prolongée, parfois douleurs sur le trajet veineux.

Facteurs favorisants: grossesse, ménopause, surpoids, chaleur, station debout prolongée...

PARACLINIQUE

L'échodoppler établit une cartographie du réseau veineux.

TRAITEMENT

Veinotoniques souvent efficaces dans la pathologie fonctionnelle.

Compression de classe II dans l'insuffisance veineuse débutante. Les bas, collants, ou chaussettes ont tous la même efficacité: c'est la pression au niveau de la cheville et du mollet qui compte! La compression doit être quotidienne du matin au soir.

La sclérose au stade de varice.

La chirurgie avec le stripping ou des techniques endovasculaires de destruction veineuse par radiofréqueunce en cours d'évaluation. Les risques de récidives sont de l'ordre de 40%.

L’hypothyroïdie frustre doit être recherchée uniquement chez les personnes à risques.

La TSH doit être supérieur à 4 mUI/l à confirmer à un mois avec dosage des T4L.

Une TSH élevé et une T4L normale signe une hypothyroïdie frustre.

Seule 1/3 des hypothyroïdies frustres deviendront des hypothyroïdies avérées.

Les personnes à risques sont les femmes de plus de 60 ans avec des antécédents thyroïdiens ou ayant pris des médicaments à risque (lithium, amiodarone, interféron). Toute hypercholestérolémie doit avoir son dosage de TSH.

SYMPTOMES D’UNE HYPOTHYROIDIE
Fatigue, dépression, prise de poids, déficience cognitive, âge.
Hypercholestérolémie

TRAITEMENT

Lévothyroxine

Traiter si la TSH est supérieure à 10, si les anticorps anti-thyréoperoxydase (anti-TPO) sont positifs ou si il s’agit d’une femme de plus de 60 ans avec des antécédents thyroïdiens ou ayant pris des médicaments à risque (lithium, amiodarone, interféron).

L’intérêt du traitement est de corriger les risques cardiovasculaires.

Chez la femme enceinte, le traitement est proposé dès que la TSH dépasse 4 mUI/l. L'hypothyroïdie frustre augmenterait le risque d'hématome rétroplacentaire de prématurité et de détresse repiratoire néonatale. La valeur cible de la TSH est de 2,5 mUI/l.

Contrôler la TSH toutes les 6 semaines en début de traitement puis 1x par an.