LA MIGRAINE: un casse-tête
LA MIGRAINE
Il s'agit d'une maladie qui débute à 90% avant l'âge de 40 ans avec une prédominence féminine. On retrouve à 70% des antécedents familiaux de migraines.
CLINIQUE
LA MIGRAINE SANS AURA
Crise de céphalée durant de 4 à 72 heures avec une localisation unilatérale, un caractère pulsatile, aggravée par les activités physiques de routine, s'accompagnant de nausées (et/ou vomissement), de photophobie et de phonophobie.
L'état de mal migraineux est une crise de durée supérieure à 3 jours. Les signes digestifs sont marqués.
La migraine chronique survient 15 jours par mois depuis plus de 3 mois consécutifs. 3% des migraines deviennent chroniques. Facteurs de risques: fréquence élevée des crises, obésité, abus médicamenteux, Sd anxiodépressif associé, périménopause.
LA MIGRAINE AVEC AURA
Plus rare. Le plus souvent, il s'agit d'un trouble visuel s'étendant en tâche d'huile avec parfois des paresthésies ou une aphasie. Ces symptômes durent entre 5 à 30 minutes et régressent totalement en moins d'une heure.
La céphalée peut débuter avant, pendant ou après l'aura. Parfois, il n'y a pas de céphalées (aura isolée).
Auras visuelles: scotome, hémianopsie latérale homonyme, scotome scintillant, lignes brisées,phosphènes...
Auras sensitives: engourdissements, paresthésie unilatérale s'étendant des doigts jusqu'à l'avant-bras...
Auras aphasiques: paraphasies, troubles de la compréhension...
Auras motrices possibles
La durée longue de la première crise est un facteur de risque de récurrence avec le fait d'être une femme.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Céphalées de tension (musculaire), algies vasculaires de la face, Abus médicamenteux (chez un migraineux) par auto-médication (sevrage progressif).
PARACLINIQUE
Inutile si crise typique.
Sinon: TDM, IRM cérébrale, Ponction lombaire , notamment devant toute céphalée modifiée.
TRAITEMENT
TRAITEMENT DE LA CRISE:
doit se faire dès la survenue de la crise et doit soulager en 2 h.
AINS: diclofénac, ibuprofène, naproxène, kétoprofène
Les AINS sont à prescrire en première intention selon l'ANAES. En cas d'inefficacité ou d'intolérence, on passera aux Triptans.
DERIVES ERGOT DE SEIGLE: attention si artérite, IDM, Sd de raynaud, macrolides, propanolol..
exemple: gynergène caféiné, diergospray...
.TRIPTANS: efficaces à 80% (penser aux formes orodispersibles en cas de vomissements): Almogran,Relpax, zomig, Naramig, Imigrane...
L'echec d'un Triptan conduit à prescrire un autre triptan.
L'association AINS – Triptan est possible. Si la crise ne passe pas, penser aux AINS en IV ou IM.
TRAITEMENT DE FOND
Si les crises sont fréquentes avec une altération de la qualité de la vie.
Il faut évaluer le retentissement des migraines sur la vie sociale, professionnelle et familiale du malade.
Le traitement de fond permet de réduire la prise abusive de médicaments (responsable de céphalées!).
Délai d'action: 2 à 3 mois
Continuer pendant 12 mois puis décroitre progressivement en vue d'arreter.
Le but est de diminuer la fréquence et l'intensité des crises d'au moins 50%.
Propanolol, métoprolol, oxétérone, amitriptyline pui gabapentin, dérivés de l'ergot de seigle, indoramine,pizotifène....
L'association de 2 traitements de fond est possible à doses réduites (atténue les effets secondaires).